??? 為深入貫徹落實《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（內政辦發〔2021〕82號）和《內蒙古自治區醫療保障局 內蒙古自治區財政廳關于建立完善職工基本醫療保險普通門診保障制度的通知》（內醫保辦發〔2021〕42號）精神,更好解決職工醫保參保人員普通門診保障,我局起草了《烏蘭察布市關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法（征求意見稿）》。現面向社會公眾征求意見建議，有關意見建議于2022年6月5日前將反饋至市醫療保障局。
??? 附件:《烏蘭察布市關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法(征求意見稿)》
??? 聯系人: 閆娟? 傳真電話: 8203135? ? 郵箱：877933232@qq.com
??? 烏蘭察布市醫療保障局
??? 2022年5月27日
烏蘭察布市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為深入貫徹落實《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（內政辦發〔2021〕82號）和內蒙古自治區醫療保障局內蒙古自治區財政廳《關于建立完善職工基本醫療保險普通門診保障制度的通知》（內醫保辦發〔2021〕42號）精神，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，結合我市實際，特制定本實施辦法。
第二條 本辦法適用于烏蘭察布市職工基本醫療保險參保人員，在定點醫療機構普通門診、“雙通道”定點藥店就醫購藥發生的費用管理 。
第二章? 門診統籌待遇
第三條 建立職工基本醫保普通門診統籌制度，將門診多發病、常見病、門急診納入基本醫保統籌基金支付范圍。日間手術、門診特殊慢性病（甲類慢病）、門診特殊用藥不納入職工醫保普通門診統籌范圍，按照原有政策執行。門診特殊慢性病（甲類慢病）病種范圍按自治區統一要求執行。?
第四條 門診特殊檢查、特殊治療費用納入門診統籌基金支付范圍，不再執行原門診報銷50%的政策。
第五條 門診統籌支付范圍為政策范圍內的藥品、醫用耗材和醫療服務項目
第六條? 定點醫療機構政策范圍內醫療費用一個年度起付標準為1000元。一個年度內最高支付限額為：在職職工4000元、退休（基殘）人員5000元。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內費用，在職職工支付比例為：三級定點醫療機構50%，二級及以下定點醫療機構60%；退休（基殘）人員支付比例為：三級定點醫療機構55%，二級及以下定點醫療機構65%。
第七條? 定點零售藥店實行門診統籌“雙通道”管理，支持外配處方在“雙通道”定點零售藥店結算和配藥，“雙通道”定點零售藥店按照二級及以下醫療機構待遇標準執行。
第八條 門診統籌年度最高支付限額納入基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額計算。
第二章? 個人賬戶計入和管理
第九條 自2022年10月1日起，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數的2%劃入個人賬戶。
靈活就業人員參加職工醫保按照城鎮職工基本醫療保險單位和個人繳費比例（單位8%、個人2%）全額繳費的，個人繳費2%計入個人賬戶，其余8%計入統籌基金；按照不低于城鎮職工基本醫療保險單位繳費比例的80%繳費的，繳費全部計入統籌基金，不設立個人賬戶。 ??
退休（基殘）人員個人賬戶以2021年全區平均基本養老金為基數，自2022年10月1日起，按照3%的比例劃入個人賬戶，2023年起按照2%的比例劃入個人賬戶。
第十條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶也可以用于配偶、父母、子女參加居民醫保、職工大額醫療費用補助等的個人繳費。
? ? 個人賬戶基金的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動時，個人賬戶基金隨同轉移。
第十一條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第四章? 門診統籌結算管理
第十二條 參保人員在門診統籌定點醫藥機構就診發生的符合規定的醫療費用，超過起付標準以上的部分，由門診統籌基金按比例支付。參保人員在異地定點醫療機構發生的門診費用，在實現異地門診費用網絡直接結算前，需先行墊付后到所屬醫保經辦機構進行結算。
第十三條 下列門診費用不納入職工醫保門診統籌支付范圍：
（一）職工終止參保、暫停參保或未按規定繳納職工醫保費期間發生的門診費用；
（二）職工個人帳戶共濟使用發生的門診費用；
（三）按職工醫保住院、日間手術、門診特殊慢性病、門診特殊用藥等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用；
（四）參保人員在非門診統籌定點醫藥機構發生的普通門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。
（五）其他不符合職工醫保政策規定的醫療費用。
第十四條 定點醫藥機構每月10日前將門診統籌費用結算單報醫療保障經辦機構；醫療保障經辦機構按月做好結算工作，確保及時撥付。
第十五條 完善與門診保障相適應的付費機制，推進醫保支付方式分類改革，支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，依托基層醫療衛生機構開展門診統籌按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊治療病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第十六條 按照杜絕增量、清理存量的要求，全市不再出新的門診慢性病（乙類、丙類）政策。按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，做好新舊政策銜接，確保平穩過渡。原有的門診慢性病（乙類、丙類）病種，不再新增人員，已納入人員按照規定繼續享受待遇，過渡期至2023年底，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第五章? 基金監督與經辦管理
第十七條 醫療保障和財政部門要高度重視，建立部門協同機制，抓好工作落實。要壓實醫藥機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫療保障部門監管責任、市縣兩級政府屬地責任，落實衛生健康、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。
第十八條 醫療保障行政部門負責職工醫保門診保障的政策制定、組織實施和監督管理工作。醫療保障經辦機構負責門診統籌基金的籌集、監管、審核和給付等工作，負責建立統一規范的門診統籌經辦流程，強化基礎管理和經辦機構內控制度。
第十九條 參保職工就醫購藥時，應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等參保憑證。定點醫藥機構應核對其身份，確保人證相符。
第二十條 加強對個人賬戶基金使用的監控稽核，建立對個人賬戶全流程動態管理機制。嚴格執行基金收、支、余預算管理及收支情況統計記賬，定期做好醫保、財政、稅務對賬工作。
第二十一條? 門診統籌定點醫藥機構實行協議管理。
（一）醫療保障經辦機構應充分發揮信息網絡作用，建立醫保基金安全防控機制，將優先使用醫保目錄藥品醫用耗材、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用；
（二）醫療保障經辦機構對定點醫藥機構協議執行情況進行日常檢查和年度考核，日常檢查情況與醫療費結算掛鉤，年度考核結果與風險金返還掛鉤。
第六章 附則
第二十二條 2023 年底前,全市要開展改革實施評估工作,進一步健全職工醫保門診共濟保障機制。
第二十三條 充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用,大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義,充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性,凝聚社會共識。要建立輿情監測和處置機制,及時回應社會關切,合理引導預期。
第二十四條 本實施辦法由烏蘭察布醫療保障局負責解釋，自2022年10月1日起執行。凡與本實施辦法不符的,按照本辦法執行。