各縣（區）醫療保障局、社會保險監督委員會：
?? 為進一步加強醫療保障基金監管，強化社會監督，營造社會共治氛圍，維護基金安全。根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《四川省人民政府辦公廳 關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（川辦發〔2020〕83號）精神，參照《四川省醫療保障局關于印發＜四川省醫療保障基金社會監督員制度＞的通知》（川醫保規〔2021〕1號），現將《眉山市醫療保障基金社會監督員管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
眉山市醫療保障局???? 眉山市社會保險監督委員會
2021年4月19日 ? ?
眉山市醫療保障基金社會監督員管理辦法
第一條 為動員社會各界參與醫療保障基金監管，持續保持嚴厲打擊欺詐騙保的高壓態勢，全方位維護醫保基金安全，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)《四川省人民政府辦公廳 關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（川辦發〔2020〕83號）文件精神，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的眉山市醫療保障基金社會監督員（以下簡稱社會監督員）是由眉山市醫療保障局公開招聘、自愿參與醫療保障基金監管的社會各界人士。主要從黨代表、人大代表、政協委員、新聞媒體代表、專家學者代表以及參保群眾中選聘，選聘人數為20人。
第三條 社會監督員的聘任條件
(一)政治堅定，遵紀守法，廉潔自律，堅持原則，公道正派，有較強的社會責任感，敢于同不正之風作斗爭。
(二)熟悉醫療保障、衛生健康等領域的法律法規和政策制度，熱心自愿者服務等公益活動。
(三)工作認真負責，服務意識強，善于聯系群眾，民主作風好，有一定的代表性，在群眾中有較高威望。
(四)具備履行醫療保障基金社會監督職責相適應的健康狀況、綜合素質和能力等。
第四條 社會監督員的聘任程序
（一）眉山市醫療保障局向社會發布公告；
（二）采取單位推薦、個人自薦的方式，由單位或個人按公告要求填報相關信息報名申請；
（三）眉山市醫療保障局根據申請人的專業素養擇優選聘；
（四）眉山市醫療保障局向聘任人員頒發統一印制的聘書，聘期兩年，期滿后根據情況續聘或另聘。所聘社會監督員名單向社會公布。
第五條 社會監督員的工作職責
(一)對全市各級醫保定點醫藥機構及參保人使用醫保基金行為進行日常監督，并及時向眉山市醫療保障局反饋，同時提出合理、公正、客觀的意見和建議。
(二)對全市各級醫療保障行政部門、醫保經辦機構及其工作人員在醫療保障基金管理過程中依法行政、工作作風、廉潔自律等行為進行監督。
(三)根據眉山市醫療保障局的安排部署，參加眉山市醫療保障局組織的相關宣傳、培訓及研討等活動。
(四)主動宣傳醫療保障相關法律法規、政策文件、醫療保障知識。
(五)廣泛聽取、了解和收集社會各界對醫保工作的意見和建議，并及時以書面或電子郵件形式向眉山市醫療保障局反饋。
第六條 社會監督員的監督范圍和內容
（一）對定點醫療機構及其工作人員的監督。
1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的；
3.通過虛假宣傳、違規減免自付費用、返現回扣、贈送禮品等方式，誘導參保人員就醫的；
4.為參保人員提供虛假發票的，將不屬于醫療保障范圍的醫療費用納入醫療保障基金支付的，將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
5.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；
6.過度檢查、過度治療的，違反藥品目錄規定、超出藥品限制使用條件使用藥品的；
7.違反藥品、醫用耗材和醫療服務項目價格政策進行收費的；
8.為非定點醫藥機構提供醫保刷卡服務的；
9.拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準的；
10.其他違反醫療保障法律法規的行為。
（二）對定點零售藥店及其工作人員的監督。
1.盜刷醫療保障身份憑證的；
2.為參保人員套取現金或串換藥品、耗材購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；
3.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
4.虛構醫藥服務，利用個人賬戶充值會員卡、儲值卡等代金卡；
5.為非定點醫藥機構提供醫保刷卡服務的；
6.其他違反醫療保障法律法規的行為。
（三）對參保人員的監督。
1.偽造醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2.將本人的醫療保障身份憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；
3.非法使用醫療保障身份憑證，套取現金或藥品耗材等，倒買倒賣非法謀利的；
4.其他違反醫療保障法律法規的行為。
（四）對醫療保障行政部門、經辦機構及其工作人員的監督。
1.工作人員未履行醫療保障法定職責的；
2.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；違反規定支付醫療保障費用的；
3.醫保經辦機構及其工作人員擅自更改醫療保險繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的；
4.各級醫療保障部門行政執法和協議管理過程中存在不正之風或違法亂紀行為的；
5.其他違反醫療保障法律法規的行為。
（五）對其他違反醫保政策法規、欺詐騙保等行為的監督。
第七條 ?社會監督員的工作紀律要求
（一）應當在國家法律法規規定的范圍內開展醫療保障基金社會監督工作；
（二）認真履行職責，嚴格保守秘密，做到公道、正派；
（三）不得利用社會監督員身份，謀取不正當利益，不得在監督工作中接受或索取財物；
（四）不得以社會監督員身份或履行社會監督職責為由從事與醫療保障基金監督無關的活動；
（五）在監督過程中，與被監督對象之間存在利害關系，可能影響監督公正實施的，應當回避；
（六）遵守其他應當遵守的公序良俗和紀律規定，在監督過程中違反國家法律法規規定的，按照有關規定處理。
第八條 ?社會監督員有下列情形之一的，終止聘用。
（一）違反第七條其中之一、情節嚴重或造成嚴重后果的；
（二）受到刑事處罰的、行政處分、黨紀處分的，違反治安法律法規受到行政處罰，以及有其他嚴重不良信用記錄的；
（三）申請報名時個人信息與事實不符的；
（四）因個人原因無法勝任社會監督員工作的；
（五）本人提出申請要求停止聘任的；
（六）聘用期滿未續聘的；
（七）其他原因需要停止聘任的。
第九條 ?社會監督員的日常管理
（一）眉山市醫療保障局建立臺賬，專人負責與社會監督員進行聯絡，收集匯總社會監督員提出的意見和建議，及時向社會監督員發送與其履行監督職責有關的文件、簡報、信息及各種資料。
（二）眉山市醫療保障局定期或不定期召開座談會，總結交流監督工作情況，探討研究醫療保障基金社會監督工作成果，征詢加強醫療保障基金社會監督工作的意見和建議。
（三）社會監督員的工作為自愿性、無償性工作，以社會監督員身份參加相關活動無任何形式的勞務報酬。社會監督員提供欺詐騙保違法違規線索的，按照《眉山市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》（眉市醫保發〔2019〕17號）相關規定辦理。
第十條 ?本辦法自公布之日起30日后施行，有效期五年。