蘇醫保發〔2020〕52號
各設區市醫療保障局、財政局、衛生健康委員會、民政局、扶貧辦，國家稅務總局各設區市稅務局：
? 為堅決貫徹習近平總書記關于決戰決勝脫貧攻堅重要講話精神，堅決貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于脫貧攻堅決策部署，努力克服新冠肺炎疫情影響，一鼓作氣堅決打贏醫療保障脫貧攻堅戰，確?！笆濉蔽沂‖F行標準下年人均可支配收入低于6000元的農村建檔立卡低收入人口（以下簡稱“低收入人口”）實現基本醫療有保障目標，確保高質量完成醫療保障脫貧攻堅硬任務，確保高水平全面建成小康社會，根據國家醫保局等五部門《關于高質量打贏醫療保障脫貧攻堅戰的通知》（醫保辦發〔2020〕19號）、國家醫保局等三部門《關于進一步做好2020年建檔立卡貧困人口基本醫保參保繳費工作的通知》(國醫保電〔2020〕18號)、《中共江蘇省委江蘇省人民政府印發關于決勝高水平全面建成小康社會補短板強弱項的若干措施及5個專項行動方案的通知》（蘇發〔2019〕23號）等精神，現就我省高質量打贏醫療保障脫貧攻堅戰提出如下實施意見：
一、堅定決勝醫療保障脫貧攻堅的信心決心
? 2020年是全面建成小康社會收官之年，是打贏脫貧攻堅戰的決勝之年。要努力做到低收入人口基本醫療有保障，目前，突出問題得以基本解決，但穩定住、鞏固好醫療保障脫貧攻堅成果還需乘勢而上、再接再厲。要深入學習習近平總書記關于決戰決勝脫貧攻堅重要講話精神，深刻領會黨中央奪取脫貧攻堅戰全面勝利的堅強決心，深刻認識已取得的決定性成就，深刻分析面臨的困難和挑戰，強化責任擔當、堅定必勝信念、保持攻堅態勢，把穩定住、鞏固好醫療保障脫貧攻堅成果作為重中之重，全力以赴做好攻堅收官工作。
? 從脫貧攻堅政策落實督查、低收入人口醫療保障政策落實專項巡察等情況看，當前，我省局部地方、個別方面還存在薄弱環節，如還有少數低收入人口未動態納入基本醫療保險、大病保險和醫療救助三項制度保障范圍，特別是，低收入人口中患病人口占比較高，新冠肺炎疫情也對醫保脫貧進程產生影響，增加了因病致貧返貧風險。各部門要堅持目標導向，樹立問題意識，統籌做好疫情防控和脫貧攻堅工作，著力鞏固低收入人口應保盡保和三重保障待遇落實成效，聚焦薄弱環節，及時排查整改問題，持續優化管理服務，做好政策接續銜接，確保醫療保障脫貧攻堅戰全面勝利。
二、全力確保低收入人口應保盡保
? 要鞏固維護好低收入人口動態應保盡保局面。各設區市、縣（市、區）醫保、扶貧、財政、稅務部門要分工協作，狠抓參保繳費工作，要結合參保情況清查工作，對低收入人口參加基本醫保開展專項排查，確保低收入人口應保盡保、應繳盡繳。各設區市、縣（市、區）醫保部門要積極主動與扶貧和稅務部門銜接，摸實低收入人口和納入返貧監測范圍的邊緣人口（以下簡稱“邊緣人口”）應參保人員名單，做實做細保費征繳，健全參保繳費臺賬，確保參保和繳費管理精準到人。
? 全面落實低收入人口參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分由財政全額資助。重點抓好因疫情及其他原因新增低收入人口動態參保工作，及時納入參保人員信息數據庫，確保不因補助資金未到位影響待遇享受。做好職工醫保和居民醫保參保接續銜接，確保低收入人口動態納入三項制度覆蓋范圍。
? 戶籍地醫保和扶貧部門要依托當地黨委、政府，發揮好駐村工作隊和村“兩委”作用，持續關注低收入人口、邊緣人口參保變化情況，定期核對有關信息，落實戶籍地參保狀態核查責任，通過部門協作逐一核實解決處于特殊保障狀態、異地參保相關人員參保情況以及個別人員信息錯誤、無身份證、參保數據無法入庫等問題。做好部門間信息共享，重點跟蹤關注未參保和未繳費低收入人口、曾參加職工醫保但失業在家的低收入人口、退役士兵、刑滿釋放等低收入人口以及新生兒、外出務工返鄉人員、婚姻等情形新增戶籍人口等特殊情形，做好醫保關系轉移接續工作，及時引導和動員低收入人口積極參保。積極配合做好在本地區異地參保的上述人員參保狀態核實比對和跨設區市、省際間參保信息的核查。建立健全省、市、縣三級醫保部門與同級扶貧部門信息比對機制，確保低收入人口口徑統一、數據一致、參保狀態同步。同時，避免重復參保、重復補助和重復報銷。
三、穩定鞏固三重制度綜合保障
? 堅持按標施策，保持醫療保障脫貧攻堅政策總體穩定。落實落細各項醫療保障政策，鞏固三重保障待遇水平。統籌用好居民醫保和醫療救助補助資金，發揮好三重制度梯次減負功能。全面落實低收入人口降低大病保險起付線、提高各報銷段報銷比例的政策。大病保險保障范圍可由住院、門診特殊病向門診慢性病拓展，政策范圍內最低報銷比例提高到60%。加大醫療救助資金投入力度，拓寬醫療救助籌資渠道，低收入人口全部納入醫療救助保障范圍，享受相應的救助政策。
? 全面實施托底醫療保障。各設區市醫保部門、衛生健康部門要牽頭會同扶貧、財政、民政等部門制定出臺實施低收入人口托底保障工作的綜合措施，并指導縣（市、區）落實。各地要加強對定點醫療機構的管理，控制基本醫保目錄外藥品使用，經基本醫保、大病保險、醫療救助、補充保險等結報后，低收入人口在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內，政策范圍外個人自費醫療費用控制在住院總費用的8%以內。各地對個人自付費用超出10%和個人自費費用超出8%的部分，要分別明確保障措施。拓展保障渠道，采取補充醫療保險、村級醫療互助等形式，提高低收入人口基本醫療保障水平。同時，凝聚社會資源，推動慈善等社會力量為低收入人口醫療保障提供支持。
? 協同做好脫貧不穩定戶、收入略高于低收入戶的邊緣戶以及因疫情或其他原因致貧返貧戶監測，密切跟蹤受疫情影響低收入人口和邊緣人口醫療保障情況，醫保部門要會同財政部門、衛生健康部門落實新冠肺炎確診和疑似低收入患者醫保報銷和財政補助政策。做好新版醫保藥品目錄落實和高血壓、糖尿病門診用藥保障機制落地工作，切實減輕低收入患者藥品費用負擔。在嚴格把控標準、準入精準前提下，簡化規范門診慢性病待遇準入流程、縮短辦理時限。持續治理過度保障，做好資金整合和宣傳解釋，確保待遇平穩過渡。
四、持續優化監管和經辦服務
? 各設區市醫保部門要進一步加強對縣（市、區）醫保部門的政策指導，特別是加大經濟薄弱地區的基金監管力度，著力解決低收入人口住院率畸高、小病大治大養、過度醫療及欺詐騙保等問題。穩步推進異地就醫直接結算，進一步簡化異地就醫備案管理，落實就醫地管理責任，探索異地就醫費用協查、交叉檢查等工作機制，建立跨省跨區聯合執法機制，加大打擊異地就醫過程中的欺詐騙保行為。促進“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策落地，做好藥品保供穩價工作，切實保障經濟薄弱地區藥品配送，進一步提高醫療服務利用可及性。國家和省級醫療保障政策、能力建設及干部隊伍培訓重點向經濟薄弱地區傾斜，著力提高經濟薄弱地區基層醫保部門經辦管理服務能力。
? 穩步推進做實居民醫保市級統籌，加快全省統一的醫保信息平臺建設，全面落實縣域內“先診療后付費”，將基本醫保、大病保險、醫療救助和補充醫療保險等全部納入“一站式”結算服務。完善分級診療制度，優化轉診轉外程序。持續推進協議管理、深化支付方式改革，重點加強對經濟薄弱地區定點醫療機構履行服務協議情況、醫療服務情況的監管和指導。
五、從嚴從實抓好問題整改
? 各地要進行經常性檢查，及時發現、查核、整改低收入人口參保、各項待遇落實、“一站式”結算服務等方面的短板問題。6月底前，各有關設區市要組織自查，全面排查影響醫保脫貧攻堅任務落實的突出問題，形成自查報告，并報送省醫療保障局。各設區市、縣（市、區）醫保部門要及時整改脫貧攻堅各項巡查督查檢查等工作發現反饋的涉及醫保的問題。問題整改情況要及時報備上級醫保部門。
六、做好與鄉村振興戰略的接續銜接
? 嚴格落實“四不摘”要求，過渡期內，保持醫保扶貧政策相對穩定。探索低收入人口分類管理、待遇細分機制，豐富醫保脫貧攻堅“脫貧不脫政策”內涵。結合健全重特大疾病醫療保險和救助制度，統籌研究與鄉村振興戰略相銜接、解決相對貧困的醫保扶貧長效機制。全面總結評估本地區醫療保障脫貧攻堅成效，加大輿論宣傳，深入挖掘基層醫保干部典型事跡，尋找最感人的醫保扶貧故事，做好輿情監測，及時回應社會關切。
七、加強部門協作堅決打贏醫保脫貧攻堅戰
? 各部門要進一步提高政治站位，切實把思想和行動統一到習近平總書記重要講話精神上，盡銳出戰、靠前指揮，層層壓實責任、落實攻堅舉措，對賬銷號做好問題整改，加強部門溝通協作、發揮攻堅合力，確保堅決打贏醫保脫貧攻堅戰，確保脫貧任務按期完成。醫保部門要發揮牽頭作用，在醫保系統中做好低收入人口身份標識，落實醫保待遇，確保應保盡保。財政部門要會同相關部門做好醫療保障收支預算，及時足額安排財政補助資金，加強資金監督管理。衛生健康部門要會同相關部門做好健康扶貧工作，提升經濟薄弱地區縣域醫療服務能力，加強定點醫療機構診療服務管理，控制醫療機構費用不合理增長。民政部門要加強農村低保與醫療救助政策的有效銜接，充分發揮臨時救助救急難作用，強化社會救助兜底功能。稅務、醫保、財政部門要按照扶貧部門提供的低收入人口認定信息，做好繳費錯誤人員退費重繳等工作。扶貧部門要確保低收入人口身份應核盡核，及時提供準確完整的應參保人員名單，及時核實醫保等部門反饋的存疑人員身份，確保信息及時共享。各設區市醫療保障脫貧攻堅落實政策文件出臺和工作進展情況，要及時報備省醫療保障局。
江蘇省醫療保障局????江蘇省財政廳????
江蘇省衛生健康委員會????江蘇省民政廳????
國家稅務總局江蘇省稅務局??江蘇省政府扶貧工作辦公室??
2020年6月22日????
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