濉溪縣、各區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
??? 《淮北市城鎮職工大病保險實施辦法（試行）》已經市政府研究通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
2021年8月13日
淮北市城鎮職工大病保險實施辦法（試行）
??? 為進一步健全多層次醫療保障體系，切實提高城鎮職工醫療保障水平，根據《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善城鄉居民大病保險制度的實施意見》（皖政辦〔2015〕55號）和《安徽省人力資源社會保障廳?安徽省財政廳關于開展省直職工大病保險工作的實施意見》（皖人社發〔2018〕16號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
一、總體要求
堅持以人為本、保障大病的原則，充分發揮基本醫療保險、醫療救助和大病保險不同層級的醫療保障作用，通過險種間的協同形成合力，減輕職工大病患者的醫療費用負擔，努力避免職工家庭因病致貧。
二、資金籌集
從城鎮職工基本醫療保險統籌基金歷年結余中劃撥，個人不再另行繳費。實行專戶管理、單獨核算，確保資金安全。
三、實施內容
（一）保障對象。參加我市城鎮職工基本醫療保險并按規定享受醫療保險待遇的參保人員（以下簡稱“參保人員”）。
（二）起付標準。起付標準為2萬元。
（三）保障范圍。參保人員在協議醫療機構發生的住院醫療及納入統籌基金支付范圍的慢性病、特殊病門診醫藥費用，按城鎮職工基本醫療保險和大額醫療救助等政策享受待遇后，一個自然年度內個人負擔屬于支付范圍內的合規醫療費用累計超過城鎮職工大病保險起付標準部分，由城鎮職工大病保險基金分段按比例報銷。腫瘤患者在我市“國家及省談判藥品”協議零售藥店購買腫瘤靶向治療藥物，發生的藥品費用（贈藥除外）納入職工大病保險基金支付范圍。
合規醫療費用包括：基本醫療保險政策范圍（“三個目錄”）內醫療費用、醫用高值耗材個人支付費用和《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用。凡在國內實行贈藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈藥方案規定的應由個人自費購買藥品費用為合規費用上限。“不予納入合規醫療費用的范圍”參照2019年安徽省城鄉居民大病保險負面清單執行。
（四）保障水平。一個自然年度內參保人員個人負擔合規醫療費用累計超過城鎮職工大病保險起付標準以上、最高支付限額以下的費用分段計算、累加支付，一個自然年度起付標準只計算一次。
1.?個人年度負擔超過城鎮職工大病保險起付標準以上的合規醫療費用，0至5萬元以內段，報銷比例50%；5萬元（含5萬元）—10萬元段，報銷比例60%；10萬元（含10萬元）—20萬元段，報銷比例70%；20萬元（含20萬元）以上報銷比例80%。
2.?城鎮職工大病保險報銷金額=（參保人員住院及納入統籌基金支付范圍的門診慢特病醫藥費用-負面清單費用-基本醫療保險已報銷金額-大額醫療救助已報銷金額-職工基本醫療保險起付標準-職工大病保險起付標準）×分段報銷比例。
3.?封頂線。年度封頂線為80萬元/人。
（五）統籌層次。實行市級統籌，統一籌資渠道、統一支付政策、統一經辦流程，分級組織實施。
四、就醫結算
（一）無縫對接。城鎮職工大病保險與城鎮職工基本醫療保險的醫療費用結算年度一致，信息互聯互通和即時結算。城鎮職工基本醫療保險按規定待遇中斷或恢復的，城鎮職工大病保險待遇同時中斷或恢復。
（二）承辦方式。具體日常受理、審核、支付、核算等工作由醫療保險經辦機構負責。
五、動態調整
根據基金運行情況、國家政策規定等，適時調整城鎮職工大病保險政策。
????六、本辦法自2021年1月1日起施行，由市醫療保障局、市財政局負責解釋。