各設區市醫療保障局：
??? 為加強《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）中限制支付類藥品的使用管理，扎緊制度籠子，保障醫保基金合理使用，維護參保人員醫療保障合法權益，現就有關事項通知如下：
一、嚴格政策口徑。國家制定并統一執行《藥品目錄》，符合《藥品目錄》的藥品費用，按照規定由基本醫療保險基金支付。在《藥品目錄》制定時，為維護臨床用藥安全和提高基本醫療保險基金使用效益，組織專家對部分藥品的醫保支付條件進行論證，并在《藥品目錄》中做出明確規定，各地要嚴格執行，要按照《藥品目錄》限定支付規定的病種、人群、療程、天數等條件支付，不得自行調整擴大限定支付范圍。
二、明確支付條件。嚴格執行《藥品目錄》限制支付政策。對國家談判藥品中雙通道管理及單行支付藥品，要嚴格審核用藥所需的相關疾病診斷報告，防止通過提供“假報告”騙取醫療保障待遇。對限二線使用的藥品，要認真核對疾病治療和用藥過程，杜絕直接使用二線藥品進行治療。對使用天數和使用量限定的藥品，要嚴格計算此類藥品使用天數和使用量，防止臨床超期限、超量用藥。對限等級醫療機構和專科使用的藥品，要核對醫療機構和相應科室的資質，防止超醫院等級和專業科室執業資質使用。對《藥品目錄》中其他有限定支付范圍的藥品，要加強審核，減少和杜絕違規支付行為發生。
三、加強支付審核。將《藥品目錄》限制支付類藥品使用管理情況納入定點醫藥機構協議管理，經常性地開展限制支付類藥品使用情況監督檢查，將檢查結果納入年終協議執行情況考核內容。要加強經辦稽核管理，聚焦限制支付類藥品使用情況，對違規使用限制支付類藥品產生的醫保費用醫保基金不予支付。要加強醫保智能監控系統建設，將相關藥品限制支付政策規定轉換為智能監控規則并不斷完善，提高智能監控發現問題的能力，實現基金監管的源頭防控。
四、壓實管理責任。督促指導定點醫藥機構健全組織機構，完善內部用藥管理制度，履行管理限制支付類藥品使用管理責任。要運用信息化手段，在信息管理系統中，植入限制支付類藥品使用監控規則，實現限制支付類藥品用藥事前提醒，阻止超限定支付用藥。要加強《藥品目錄》限制支付的政策宣傳解讀，提高醫保醫師對限制支付政策的認識和理解，自覺管好手上的“一支筆”，壓實醫療機構及醫保醫師合理使用限制支付類藥品的責任，提高醫保基金使用效益。
五、嚴處違規行為。綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴查嚴處違反《藥品目錄》有關政策規定，違規使用限制支付類藥品的行為，維護醫保基金安全。對定點醫藥機構違反《藥品目錄》限制支付政策，造成醫保基金損失的，對照《條例》第三十八條，從快做出處理。對定點醫藥機構或參保人員以騙取醫療保障基金為目的，通過偽造、變造虛假醫學證明材料等手段騙取醫保待遇，造成醫保基金損失的，要按照《條例》第四十條和第四十一條，做出處理，并將該線索移交公安和紀檢監察部門，實行聯合懲戒。對醫療保障部門未履行法律法規規定的相關義務，造成醫保基金損失的，要按照相關法律法規規定做出處理。
加強基金監管是醫療保障部門的重要職責。各設區市醫療保障部門要統一思想，提高認識，采取措施，堵塞漏洞，嚴格落實《藥品目錄》限制支付政策，持續打擊違法違規使用醫保基金的行為，守護醫保基金安全，維護好廣大參保人員的醫療保障權益。
??????????????????????????? 江蘇省醫療保障局? ? ??
???????????????????????????????? 2021年8月16日? ? ? ?
（此件公開發布）