??? 加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對保障基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。隨著醫(yī)保改革的深入和醫(yī)保職能更加多樣化，以基礎(chǔ)規(guī)則、簡單模型或人工抽查為主的傳統(tǒng)監(jiān)管模式難再適應(yīng)新時代醫(yī)保監(jiān)管的工作要求，出現(xiàn)諸多問題：一是審核效率低、覆蓋面窄、主觀性較強(qiáng);二是屬于管理領(lǐng)域控制職能的事后控制，作用有限，特別是醫(yī)保支付方式改革后，新型違規(guī)行為涌現(xiàn)，如分解住院、高套編碼、費用轉(zhuǎn)嫁等，傳統(tǒng)監(jiān)管手段難以應(yīng)對這些專業(yè)化高、隱蔽性強(qiáng)的違規(guī)操作;三是單純通過事后糾錯規(guī)范醫(yī)療行為，難以適配醫(yī)保和醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理的新格局。
??? 信息化、數(shù)字化和智能化時代的到來，為以上問題的解決帶來了契機(jī)。智能審核正是通過大數(shù)據(jù)和智能技術(shù)，引導(dǎo)醫(yī)保監(jiān)管深入臨床路徑、走進(jìn)醫(yī)生工作站和覆蓋電子病歷或健康檔案，有利解決或緩解了以上問題，實現(xiàn)對醫(yī)療費用高效、全程、客觀、實時、動態(tài)監(jiān)測。不僅有利于加強(qiáng)基金監(jiān)管，更為醫(yī)保服務(wù)的提質(zhì)增效和醫(yī)保治理機(jī)制的建設(shè)完善提供了新型思路和有力工具，構(gòu)建起覆蓋“全領(lǐng)域、全流程、全要素”的醫(yī)保智能監(jiān)控體系，通過數(shù)智化轉(zhuǎn)型重塑監(jiān)管范式，大力推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化發(fā)展。
一、政策引領(lǐng)下的智能審核發(fā)展脈絡(luò)
??? 2018年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)，強(qiáng)調(diào)要大力推行醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為和加強(qiáng)費用監(jiān)管，對智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用提出了具體要求。2021年2月，國家醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國令第735號)，構(gòu)建了依法依規(guī)、全鏈條、全流程的基金監(jiān)管制度體系。2021年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》(國辦發(fā)〔2021〕36號)，提出構(gòu)建“智慧醫(yī)保”體系，著力推進(jìn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)與智能監(jiān)控技術(shù)的深度應(yīng)用融合。2023年5月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)中指出：推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化。加快醫(yī)保基金智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動態(tài)維護(hù)升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。2023年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號)，明確提出到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立。
??? 此外，2019年以來，國家醫(yī)保局在32個城市開展為期兩年的智能審核和監(jiān)控示范點建設(shè)，推動形成了可推廣、可復(fù)制的醫(yī)保基金監(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗。2022年3月，在印發(fā)的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號)中，國家醫(yī)保局要求“加強(qiáng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金有效使用”，其中對于智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)中使用的知識庫與規(guī)則庫給出了明確的定義以及產(chǎn)生依據(jù)。2023年5月，國家醫(yī)保局正式公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》，該文件是醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設(shè)的首個正式文件，為違法違規(guī)行為劃定了明確“紅線”，標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管在向著智能化、透明化的道路上邁出了堅實的一步。今年4月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》(醫(yī)保辦函〔2025〕40號)，進(jìn)一步推進(jìn)監(jiān)管改革試點，在堅持事前、事中、事后相結(jié)合的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)醫(yī)保基金智能監(jiān)管子系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用。在今年，“兩庫”建設(shè)的步伐顯著加快。在5-8月四個月內(nèi)國家醫(yī)保局密集發(fā)布了六批智能監(jiān)管的“知識庫、規(guī)則庫”，這標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管即將步入全面智能化、精細(xì)化的新階段。
二、智能審核系統(tǒng)的突出特征
??? 智能審核的突出特征是嵌入到智能審核系統(tǒng)中現(xiàn)實化。整個系統(tǒng)采用分層架構(gòu)設(shè)計，集成多源異構(gòu)數(shù)據(jù)，采用動態(tài)靈活的規(guī)則引擎，運用數(shù)智技術(shù)實時進(jìn)行智能分析，實現(xiàn)全流程監(jiān)控和服務(wù)的協(xié)同。此外，在規(guī)則和知識標(biāo)準(zhǔn)制定中，引入醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同共建規(guī)則機(jī)制，可為醫(yī)院管理提供精細(xì)化的決策向?qū)А?
??? 首先是多源異構(gòu)數(shù)據(jù)集成體系。該系統(tǒng)能夠同時整合診療記錄、影像資料、藥品進(jìn)銷存記錄、病案首頁及結(jié)算明細(xì)信息等多源異構(gòu)數(shù)據(jù)，具備全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的實時分析處理能力，從而通過多源異構(gòu)數(shù)據(jù)集成體系構(gòu)建出完整的醫(yī)療行為畫像，實現(xiàn)醫(yī)院全場景數(shù)據(jù)的動態(tài)整合與治理。
??? 其次是動態(tài)靈活的規(guī)則引擎機(jī)制。審核規(guī)則是智能審核的核心，規(guī)則的準(zhǔn)確性和適應(yīng)性直接影響審核結(jié)果的正確性。因此，系統(tǒng)緊跟醫(yī)保政策指向，結(jié)合全國飛行檢查管理經(jīng)驗以及審計檢查、實地核查、日常審核中發(fā)現(xiàn)的問題，制定規(guī)則并內(nèi)置系統(tǒng)中，包括了藥品、診療、物價、臨床和政策管理類五大規(guī)則。同時，根據(jù)不同規(guī)則匹配差異化處置措施，如對于“明確違規(guī)”的規(guī)則運行結(jié)果，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)，實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截;對于“可疑”的規(guī)則運行結(jié)果，要充分聽取定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見，建立和暢通申訴渠道。以及對接應(yīng)用效果的規(guī)則更新機(jī)制，系統(tǒng)的規(guī)則引擎支持靈活配置，可實現(xiàn)定期維護(hù)和更新規(guī)則，確保其與實際醫(yī)療政策、診療規(guī)范和收費標(biāo)準(zhǔn)相匹配，對不同規(guī)則進(jìn)行處置，同時緊跟規(guī)則動態(tài)改進(jìn)要求，保障審核的準(zhǔn)確性和時效性。
??? 再次是數(shù)智技術(shù)智能分析驅(qū)動。智能審核主要是通過標(biāo)準(zhǔn)化接口采集定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，基于預(yù)設(shè)的醫(yī)保政策規(guī)則與醫(yī)學(xué)診療規(guī)范數(shù)據(jù)核驗，最終生成結(jié)構(gòu)化的審核結(jié)論。確切來說，智能審核平臺對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的診斷記錄、治療方案、藥品使用情況及醫(yī)療費用明細(xì)等各類數(shù)據(jù)進(jìn)行自動化分析處理，憑借機(jī)器學(xué)習(xí)、大數(shù)據(jù)分析和自然語言處理等先進(jìn)技術(shù)對海量數(shù)據(jù)解析與復(fù)雜模式識別方面的優(yōu)異性能，同時解析診療文本、影像報告等多模態(tài)數(shù)據(jù)，進(jìn)而識別人工難以察覺的異常關(guān)聯(lián)模式。而且，持續(xù)訓(xùn)練機(jī)制還使其能夠敏銳捕捉欺詐手段的細(xì)微變化，通過監(jiān)管策略與欺詐手段的動態(tài)同步進(jìn)化，驅(qū)動醫(yī)保監(jiān)管數(shù)智化重構(gòu)和躍遷。
??? 最后是全流程監(jiān)控服務(wù)協(xié)同模式。智能審核系統(tǒng)提供全流程監(jiān)控服務(wù)協(xié)同，以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管三個審核流程。事前提醒是在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端，系統(tǒng)通過預(yù)設(shè)規(guī)則和異常檢測算法，對醫(yī)療行為進(jìn)行實時提醒，主動識別重復(fù)用藥、超量開方、違規(guī)診療等潛在風(fēng)險，通過分級彈窗預(yù)警、對潛在違規(guī)行為進(jìn)行硬性攔截。事中審核是對醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)中配置規(guī)則篩查出的疑點數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，通過動態(tài)追蹤診療行為與費用明細(xì)，結(jié)合醫(yī)保規(guī)則引擎對用藥合理性、檢查必要性、費用合規(guī)性進(jìn)行即時校驗，出具針對性處理結(jié)果。事后監(jiān)管是在醫(yī)療費用結(jié)算完成后，基于全量診療數(shù)據(jù)(如病歷、處方、診斷及費用等)進(jìn)行深度回溯分析，識別復(fù)雜違規(guī)行為(如虛假診療、套高收費、診斷與治療邏輯矛盾等)，對發(fā)現(xiàn)的相關(guān)費用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時移送有管轄權(quán)的公安機(jī)關(guān)。
三、智能審核重塑醫(yī)保監(jiān)管生態(tài)
??? 一是跨越式提升了醫(yī)保監(jiān)管效率。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)通過內(nèi)置的規(guī)則引擎進(jìn)行智能化數(shù)據(jù)處理和分析，能夠快速準(zhǔn)確地完成審核工作，縮短審核周期，顯著提高審核效率。國家醫(yī)保局2023年公布數(shù)據(jù)顯示，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均處理智能審核案例超過2000萬件，準(zhǔn)確率達(dá)到92%以上，這一處理能力完全超越了人工審核的極限。
??? 二是制定了審核的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和客觀規(guī)則。智能審核系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)化的算法執(zhí)行，并內(nèi)置統(tǒng)一的規(guī)則和知識標(biāo)準(zhǔn)，徹底避免了人工審核中常見的標(biāo)準(zhǔn)和尺度把握不一致的主觀性問題。這種統(tǒng)一性、標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)則體系，大幅提升了醫(yī)保監(jiān)管的公信力和權(quán)威性。
??? 三是針對性覆蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程。圍繞醫(yī)療服務(wù)全流程及各流程風(fēng)險點，以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點，智能審核劃分為事前、事中和事后三個環(huán)節(jié)。事前環(huán)節(jié)是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前進(jìn)行實時提醒，主動識別重復(fù)用藥、超量開方、違規(guī)診療等潛在風(fēng)險，并在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)前進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警;事中環(huán)節(jié)是對醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實施過程控制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該過程中對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，結(jié)合規(guī)則引擎對用藥合理性、檢查必要性、費用合規(guī)性進(jìn)行即時校驗，對“明確違規(guī)”費用直接拒付，對發(fā)現(xiàn)的疑點問題，及時反饋至定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后對確定違規(guī)費用予以拒付;事后環(huán)節(jié)則重點開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，注重整體性、趨勢性、關(guān)聯(lián)性，對各類監(jiān)管對象準(zhǔn)確畫像，為現(xiàn)場檢查和行政執(zhí)法提供支持。
??? 四是構(gòu)建了“由外控轉(zhuǎn)向內(nèi)驅(qū)”的監(jiān)管新邏輯。審核規(guī)則和知識標(biāo)準(zhǔn)既是衡量尺度，又是“指揮棒”。醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開審核規(guī)則和知識標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“被動監(jiān)管”向“主動合規(guī)”的范式轉(zhuǎn)變。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過對標(biāo)對表規(guī)則、知識標(biāo)準(zhǔn)以及事前提醒來規(guī)范診療行為，將監(jiān)管前置化、信息透明化，由原來的事后控制變?yōu)槭孪瓤刂疲粌H降低了醫(yī)保拒付的風(fēng)險，提高了診療效率和服務(wù)質(zhì)量，還引導(dǎo)其主動積極進(jìn)行行為自糾和管理改革，逐步構(gòu)建起“由外控轉(zhuǎn)向內(nèi)驅(qū)”的監(jiān)管邏輯。
五是體現(xiàn)了共建與協(xié)同的治理理念。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實踐過程中發(fā)現(xiàn)規(guī)則與實際臨床操作有偏差，可通過規(guī)范渠道反饋修訂意見，經(jīng)醫(yī)保專家組評估后可轉(zhuǎn)化為規(guī)則庫動態(tài)更新的依據(jù)。醫(yī)保部門通過吸收臨床實踐經(jīng)驗，持續(xù)完善智能審核的精準(zhǔn)度和包容性。反饋過程中還可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級和規(guī)模，制定差異化反饋要求。如對于大型三甲醫(yī)院，可重點圍繞復(fù)雜疑難病癥的診療規(guī)范、新技術(shù)應(yīng)用等;對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可側(cè)重基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、常見病診療規(guī)范等。這樣，智能審核通過構(gòu)建開放共享的規(guī)則庫與知識庫體系建設(shè)機(jī)制，推動醫(yī)保部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從“監(jiān)管與被監(jiān)管”向“共建與協(xié)同”的治理范式轉(zhuǎn)型。
四、智能審核提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效
??? 一是為醫(yī)務(wù)人員：減輕工作負(fù)擔(dān)，專注提升診療效率。系統(tǒng)能夠自動識別出不規(guī)范的醫(yī)療行為，進(jìn)行事前提醒，醫(yī)務(wù)人員無須背記很多醫(yī)療服務(wù)之外的規(guī)則和政策，減輕工作負(fù)擔(dān)，使其專注于提升診療服務(wù)質(zhì)量和效率。
??? 二是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)：助力管理精細(xì)化決策，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。智能審核的多維度數(shù)據(jù)建模與可視化分析，為醫(yī)院管理者提供科室績效評估、病種成本控制、醫(yī)保基金使用效率等核心指標(biāo)。通過可視化數(shù)據(jù)看板動態(tài)呈現(xiàn)診療費用結(jié)構(gòu)異常、超支風(fēng)險預(yù)警及資源使用效能評價，輔助醫(yī)院管理層精準(zhǔn)識別運營薄弱環(huán)節(jié)，優(yōu)化臨床路徑管理，實現(xiàn)醫(yī)保基金合理控費與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的雙重目標(biāo)，為醫(yī)院精細(xì)化運營提供數(shù)據(jù)驅(qū)動的決策支持，從而推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
??? 三是為參保人：提高結(jié)算效率，提升獲得感、幸福感和安全感。智能審核能夠顯著縮短審核周期，減少患者因醫(yī)保結(jié)算問題而產(chǎn)生的等待時間和不便。如在異地就醫(yī)服務(wù)中，“線上備案+智能核驗”模式的普及，讓群眾異地就醫(yī)結(jié)算無須再往返奔波。同時，智能審核通過規(guī)范醫(yī)療行為，提高了基金的使用效能，從而提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度和對醫(yī)保體系的獲得感、幸福感和安全感。
??? 四是為決策部門：實現(xiàn)從“粗淺統(tǒng)計”到“深度挖掘”的發(fā)展。系統(tǒng)匯聚了豐富的數(shù)據(jù)資源，不僅包含醫(yī)療行為(診斷、治療、用藥等)，還關(guān)聯(lián)人群特征(年齡、性別、職業(yè)等)和經(jīng)濟(jì)支付(醫(yī)保報銷、自費比例等)等，這些數(shù)據(jù)要素不僅能夠幫助識別潛在的基金運行風(fēng)險，提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能，而且對于支付方式改革、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)新和醫(yī)療資源優(yōu)化配置等方面都具有重要意義，通過對數(shù)據(jù)“深度挖掘”可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索，助力決策的科學(xué)性和前瞻性。
五、智能審核發(fā)展展望
??? 一是加強(qiáng)政策解讀與宣傳培訓(xùn)。部分醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于規(guī)則和知識標(biāo)準(zhǔn)的理解和把握還存在一定程度的偏差，這就需要醫(yī)保部門加強(qiáng)相關(guān)政策的宣傳和培訓(xùn)，建立醫(yī)保部門與臨床科室的有效溝通機(jī)制，及時傳達(dá)政策動態(tài)和解讀，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在政策制定初衷和政策執(zhí)行過程中的困惑，從而更好實現(xiàn)智能審核的質(zhì)效。
??? 二是強(qiáng)化事前提醒模塊的建設(shè)。審核的目的不是拒付，監(jiān)管的目的不是處罰。醫(yī)保和醫(yī)療的共同目的應(yīng)是合理合規(guī)運用醫(yī)保基金把參保人的疾病治療好、健康維護(hù)好。因此，在智能審核全流程中事前提醒模塊應(yīng)是重中之重。強(qiáng)化事前提醒模塊的建設(shè)，完善規(guī)則庫和知識標(biāo)準(zhǔn)庫，才能更好引導(dǎo)和幫助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)行為。
??? 三是重點關(guān)注數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)。醫(yī)保數(shù)據(jù)涉及大量敏感信息，如患者信息、檢查結(jié)果、診療記錄等，若未能有效保護(hù)，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露或濫用，對參保人造成嚴(yán)重后果。因此，2021年，國家醫(yī)保局出臺《加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作指導(dǎo)意見》，為醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型保駕護(hù)航。隨著各項數(shù)智技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，將來仍應(yīng)持續(xù)建立完善覆蓋算法審核、數(shù)據(jù)使用的AI倫理治理框架，確保人工智能技術(shù)在醫(yī)療場景中的應(yīng)用符合臨床診療規(guī)范，嚴(yán)格落實患者隱私保護(hù)與數(shù)據(jù)安全要求。
??? 四是加強(qiáng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和智能化建設(shè)水平。橫向來看，醫(yī)保智能審核管理涉及多個數(shù)據(jù)格式和接口標(biāo)準(zhǔn)不一致的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、電子病歷系統(tǒng)(EMR)等，因此，需要設(shè)計出適應(yīng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的靈活系統(tǒng)架構(gòu)，進(jìn)行高質(zhì)量、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)建設(shè)，才能深化多模態(tài)醫(yī)療數(shù)據(jù)的應(yīng)用，倒逼數(shù)據(jù)治理打破部門和系統(tǒng)壁壘。縱向來看，要依托全國醫(yī)療保障信息平臺，加快地方系統(tǒng)對接、重點場景模塊開發(fā)與模型共享，建立跨區(qū)域、跨部門常態(tài)化智能協(xié)同監(jiān)管體系。注重各類稽查模型、知識庫、風(fēng)控規(guī)則的快速配置和共享復(fù)用，加強(qiáng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和智能化建設(shè)水平，完善我國醫(yī)保數(shù)據(jù)治理的頂層設(shè)計。
??? 五是加快相關(guān)法規(guī)制定和技術(shù)保障。目前，我國在數(shù)智技術(shù)應(yīng)用方面的法律法規(guī)尚不完善，尤其是在醫(yī)保智能審核領(lǐng)域，缺乏明確的法律框架和監(jiān)管機(jī)制。因此，相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善是保障技術(shù)應(yīng)用合法合規(guī)的前提。加快制定并完善《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》配套數(shù)據(jù)治理、安全標(biāo)準(zhǔn)、智能管理等規(guī)范，優(yōu)化和完善智能審核和監(jiān)控的“兩庫”建設(shè)，提高數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與業(yè)務(wù)規(guī)則落地能力。
??? 六是強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主動性，推動三醫(yī)聯(lián)動政策協(xié)同發(fā)展。醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，不僅是順應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管法制化的時代要求，也是推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求。在實踐中，要有效銜接智能審核結(jié)果與協(xié)議內(nèi)容，在協(xié)議中明確審核范圍、違規(guī)條件及獎懲機(jī)制。建立合作談判機(jī)制，邀請醫(yī)院專家從臨床專業(yè)角度，對添加和修改的規(guī)則進(jìn)行校對和反饋。推動醫(yī)保支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥供應(yīng)體系的智能化協(xié)同，借助數(shù)據(jù)互通與業(yè)務(wù)聯(lián)動，通過醫(yī)療行為全流程可追溯、醫(yī)保結(jié)算智能核驗、風(fēng)險預(yù)警精準(zhǔn)預(yù)判等突破，實現(xiàn)監(jiān)管效能與服務(wù)效率的雙向提升，讓定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為守護(hù)醫(yī)保基金安全的參與者，以智能審核工作為契機(jī)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。