??? 7月31日，國家醫(yī)保局印發(fā)《基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，指導(dǎo)和規(guī)范各地建立健全基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算流程，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算政策，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
??? 《規(guī)程》落實(shí)國家醫(yī)保局推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革要求而制定的規(guī)范性文件，共5章，28條內(nèi)容，通過明確適用范圍、規(guī)范業(yè)務(wù)流程、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控、落實(shí)組織保障，推動(dòng)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算高效落地，緩解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊資壓力，提升基金使用效率，為醫(yī)療保障體系高質(zhì)量發(fā)展提供支撐。
??? 醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算政策經(jīng)歷了4個(gè)階段
??? 1、政策提出（2024.12.14）
??? 全國醫(yī)療保障工作會(huì)議上，國家醫(yī)保局表示要推動(dòng)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，要求各統(tǒng)籌區(qū)要基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，2025 年全國基本實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算。
??? 2、改革啟動(dòng)（2025.1.9）
??? 國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1 號(hào)），即時(shí)結(jié)算改革在全國正式拉開序幕，要求當(dāng)年年底前 80% 左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。
??? 3、試點(diǎn)開展（2025.1.9）
??? 《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》將6個(gè)全省、76個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)列為即時(shí)結(jié)算的國家試點(diǎn)名單，要求各省嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付，推進(jìn)即時(shí)結(jié)算。各地堅(jiān)持試點(diǎn)與全面推進(jìn)相結(jié)合，以點(diǎn)及面，分步推開。
??? 4、快速推進(jìn)
??? 據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至2025年5月6日，全國啟動(dòng)即時(shí)結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到300個(gè)，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的77%，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)36.18萬家。各地根據(jù)自身情況選擇增加撥付頻次、壓縮月結(jié)算周期、按月預(yù)撥等方式推進(jìn)改革。
??? 各省在推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革中，結(jié)合本地實(shí)際需求和政策基礎(chǔ)，探索出多樣化的改革路徑。根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》提出的三種核心模式（優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算、逐筆申報(bào)撥付、按月預(yù)撥），各省通過流程再造、技術(shù)賦能和機(jī)制創(chuàng)新，形成了差異化的實(shí)踐方案。
??? 01、逐筆申報(bào)撥付：高頻次、短周期的即時(shí)響應(yīng)
??? 代表省份：河北、河南、山東等
??? 核心路徑：將傳統(tǒng)月批量申報(bào)撥付升級(jí)為按日或按周撥付，通過增加撥付頻次縮短資金周轉(zhuǎn)周期。
??? 河北：構(gòu)建 “系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算” 新模式，醫(yī)保基金審核撥付流程從 “月結(jié)算” 提速至 “日日到賬”，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、信息流、資金流全流程自動(dòng)化銜接。
??? 山東濱州：作為國家試點(diǎn)城市，將結(jié)算周期從30個(gè)工作日壓縮至 “T+1” 個(gè)工作日，通過智能審核和銀醫(yī)直聯(lián)實(shí)現(xiàn)當(dāng)日費(fèi)用次日到賬。
??? 河南：推行 “三統(tǒng)一” 模式（統(tǒng)一實(shí)施路徑、系統(tǒng)改造、結(jié)算流程），允許醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主選擇當(dāng)日結(jié)、隔日結(jié)或按周結(jié)，住院費(fèi)用按70%比例即時(shí)撥付，門診和藥店費(fèi)用 “即申即審即撥”。
??? 02、優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算：壓縮時(shí)限與智能審核并重
??? 代表省份：廣西、陜西等
??? 核心路徑：通過智能審核全覆蓋、簡化申報(bào)流程和縮短撥付時(shí)限，提升傳統(tǒng)月結(jié)算效率。
??? 廣西：將月結(jié)算周期從30個(gè)工作日壓縮至15個(gè)工作日內(nèi)，依托智能審核平臺(tái)實(shí)現(xiàn) “當(dāng)月申報(bào)、當(dāng)月結(jié)算”。
??? 陜西榆林：試點(diǎn) “T+1” 即時(shí)結(jié)算，新增 “日撥付” 與原有流程銜接，醫(yī)保資金從出院后30天到賬縮短至 24 小時(shí)。
??? 03、按月預(yù)撥：預(yù)付與審核同步的動(dòng)態(tài)管理
??? 代表省份：北京、上海等
??? 核心路徑：依據(jù)基金預(yù)算和歷史支出規(guī)模，按月預(yù)撥醫(yī)保基金，同步開展費(fèi)用審核和績效考核。
??? 北京：對(duì)年支出超 2000 萬元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，按月預(yù)撥醫(yī)保基金；對(duì)非總額預(yù)付機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行 “據(jù)實(shí)結(jié)算”，費(fèi)用申報(bào)后即時(shí)撥付。
??? 上海：分類實(shí)施 “預(yù)付制” 與 “據(jù)實(shí)結(jié)算”，對(duì)高費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月預(yù)撥，同步推進(jìn) DRG/DIP 支付方式改革，將績效考核結(jié)果與年度清算掛鉤。
??? 推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革是國家醫(yī)療保障體系現(xiàn)代化的關(guān)鍵舉措，其意義貫穿醫(yī)療服務(wù)全鏈條，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營到患者體驗(yàn)、醫(yī)保基金管理，乃至整個(gè)醫(yī)療生態(tài)的優(yōu)化，均產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。
??? 未來，隨著跨省結(jié)算全覆蓋、支付方式改革深化和智能監(jiān)管體系完善，即時(shí)結(jié)算將進(jìn)一步釋放改革紅利，為構(gòu)建更高質(zhì)量、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。