各縣（市、區）醫療保障局、衛生健康局、財政局、人力社保局、市場監管局:
《臺州市縣域醫共體醫保支付方式改革實施意見》已經市政府同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。
臺州市縣域醫共體醫保支付方式改革實施意見
根據浙江省醫療保障局等5部門印發的《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（浙醫保聯發〔2019〕12號）規定，為進一步推進全市縣域醫共體醫保支付方式改革工作，結合我市實際，制定本實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想
深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，堅持“以人民為中心”理念，落實市委、市政府“健康臺州”戰略部署，推進 “三醫聯動”改革，實施多元復合式醫保支付方式，健全醫保支付制度和利益調控機制，發揮醫保支付在規范醫療服務行為、調節資源配置中的杠桿作用，促進縣域醫共體供給側結構性改革和醫保支付方式改革協同推進，推動醫防融合，實現醫療健康服務從治療為中心向健康為中心轉變，防范化解醫保基金運行風險。
（二）主要目標
按照“保障基本、健全機制、因地制宜、統籌推進”基本原則，實現“控基金”和“提質量”雙目標，醫保基金支出年增速原則不超過10%，到2022年，群眾就醫滿意度不斷提高，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。2019年，全面啟動我市縣域醫共體醫保支付方式改革，實施總額預算管理，建立適用于醫共體模式的住院按疾病診斷相關分組（DRGs）系統，啟動門診按人頭付費改革。2020年全面實施總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革，對住院醫療服務，按DRGs點數法付費；對門診醫療服務，結合家庭醫生簽約按人頭付費；對長期、慢性病等住院醫療服務，按床日付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式，全面建成醫保基金預算更加合理、分類方法更加科學、協同保障更加有力、資源配置更加有效的醫保支付體系。
二、重點任務
（一）全面推行總額預算管理
1.合理編制預算。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以上一年度醫保基金收支決算結果為基礎，綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素，由醫保行政部門會同財政、衛生健康等部門，組織醫保經辦機構、醫共體，通過談判方式，確定下一年度統籌區的醫保基金總額預算。探索其它定點醫藥機構的總額預算管理。
2.科學分配額度。根據確定的醫保基金支出總額預算，合理分配住院及門診預算額度。住院醫保基金的預算額度分配，以統籌區為一個整體預算單位（含異地就醫費用），不再細分到各醫共體及其他醫療機構。門診醫保基金的預算額度分配，將統籌區的門診醫保基金總額預算（含異地就醫費用），按比例打包給各醫共體，分配比例可綜合考慮各醫共體整體的門診醫保基金的歷史支出權重、人次人頭比、門診均次費用等因素，以協商談判方式合理確定。
3.強化激勵約束機制。建立“結余適當留用、超支合理分擔”的責任共擔機制。充分發揮醫共體對縣域內外診療結構和醫療費用結構的調節作用，引導分級診療。統籌區醫保基金年度清算出現結余或超支的，在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫療機構和醫保基金按一定比例留用或分擔。適當留用和分擔的比例可由各統籌區自行設定并動態調整。
4.優化決算管理。進行醫保基金年度決算和清算時，對于確因政策變動、疾病爆發等客觀因素導致基金支出發生重大變動的，醫保基金預算總額應給予合理調整。
（二）全面推行住院醫療服務按DRGs點數法付費
1.嚴格執行DRGs標準。嚴格執行上級部門統一頒布的DRGs標準和DRGs點數付費辦法，作為醫保支付和績效管理的依據。
2.統一全市病組點數。以全市為單位，以治療產生的全部費用為依據，計算所轄區域內入組疾病的基準點數、各病組點數。
3.明確病組點值。各統籌區根據區域實際結算醫療服務總點數和年度決算總額，確定每點的實際價值，并以各醫療機構的服務總點值為支付依據，清算年度醫保基金。
（三）全面實施門診醫療服務結合家庭醫生簽約按人頭付費
各統籌區應優先將與醫共體家庭醫生簽約的參保人員的門診醫療費用，按人頭包干給相對應的醫共體，充分發揮家庭醫生“健康和基金”的雙守門人作用。推進慢性病門診保障制度和醫共體家庭醫生簽約服務相結合，促進“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治”。
對未簽約的參保人員，可按區域進行包干，其中城鄉居民和靈活就業人員可按參保人員戶籍所在地進行劃分，單位職工可按單位所在地進行劃分。參保人員在所屬醫共體外就醫發生的門診費用，統計在其所屬醫共體的預算內。
（四）開展長期、慢性病等住院醫療服務按床日付費
對精神病、安寧療護、醫療康復等特別疾病，需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，針對醫養結合等醫療機構的特點，采取按床日付費的方式結算。加強對平均住院天數、日均費用及治療效果的考核評估，折算成DRGs點數并相應付費。
（五）建立健全協同配套機制
1.支持促進分級診療。合理拉開統籌區內外和不同等級醫療機構（含醫共體內成員單位）報銷比例，相鄰等級之間的報銷比例差距原則上不低于10%。參保人員未按分級診療目錄和雙向轉診管理辦法等有關規定辦理轉診手續，自行到統籌區域外醫療機構就醫的，由個人自理 10%。對在醫共體內實現基層首診、雙向轉診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復計算起付線，起付線按較高等級醫療機構標準確定。
2.推進醫療服務價格改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫藥費用總量。通過集中采購、規范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費用，嚴格控制不合理檢查、檢驗費用。在騰出調價空間的基礎上，積極推進醫療服務價格動態調整，進一步優化醫院收支結構，逐步提高醫療技術服務收入占比，不斷理順醫療服務比價關系。
3.強化醫療服務行為監管。加強縣域醫共體醫保服務協議管理。推進“智慧醫保”信息系統建設，深化醫保智能監管工作。建立醫保、醫療、醫藥信息共享互通機制，定點醫療機構要實時將所有就診病人的醫療費用明細上傳到規定的醫保經辦機構。加強對異常數據監測，及時預警基金支出增長過快的風險隱患。完善醫保醫師年度積分管理制度，建立醫保醫師誠信檔案庫，逐步將醫保醫師違規行為納入省公共信用信息平臺管理。
4.提升醫保服務管理能力。深化醫保領域“最多跑一次”改革，將部分醫保窗口功能前移至縣域醫共體，提升經辦服務便民化水平。嚴格按照《浙江省定點公立醫院基本醫療保險基金周轉金預付制實施辦法》（浙人社發〔2018〕104號）相關規定，提高服務水平。加強醫保經辦管理水平，按照“事前預算告知、每月數據反饋、年中重點約談、全程跟蹤分析”的程序，對費用指標和醫療服務質量進行考核評價。重點發揮縣域醫共體醫保、質控、病案及信息化人才的作用，通過互學、互評、互審等方式，提高縣域醫共體的醫保隊伍能力水平。
三、進度安排
（一）政策制定階段。各統籌區制定出臺醫共體醫保支付方式改革文件及實施細則；各醫共體牽頭醫院出臺相關配套管理辦法，明確時間表、路線圖，并報當地醫保部門備案。（2019年9月底前完成）
（二）組織實施階段。各統籌區完成醫共體總額預算管理改革，落實省市控費任務，完成控費目標。完成住院按疾病診斷相關分組（DRGs）付費改革的病案整理、數據上傳、接口改造、測試分組工作，出臺DRGs相關配套管理辦法。出臺門診按人頭付費實施細則。（2019年12月底前完成）
（三）改革深化階段。2020年1月全面實施總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式，全面完成住院醫療服務按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、門診醫療服務按人頭付費、長期慢性病等住院醫療服務按床日付費改革。經過一年的努力，使醫保體系更加合理、更加科學、更加有力、更加有效，形成臺州模式。（2020年12月底前完成）
四、保障措施
（一）提高認識，加強組織領導。縣域醫共體醫保支付方式改革工作是深化醫改的關鍵環節,也是一項專業性強、涉及利益面廣的復雜工程,各地要高度重視、統一思想、提高認識、加強領導，相關部門根據各自職能，排出時間表、路線圖，保障醫共體醫保支付方式改革相關的人財物的落實。成立DRGs付費改革工作小組，加強組織協調，研究解決相關問題。開展城市緊密型醫聯體建設的椒江區、黃巖區醫保支付方式改革，可參照本意見實施。
（二）明確職責，加強部門配合。醫保部門要牽頭組織實施醫共體醫保支付方式改革工作，組織制定相關配套政策，監督指導醫共體醫保支付方式改革推進工作。衛生健康部門要加強基層醫療衛生機構服務能力建設，優化醫療機構績效評價，完善與縣域醫共體醫保支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實施分級診療目錄和雙向轉診管理辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫共體建設獎補資金分配的重要因素。人力社保部門要根據改革績效，建立適合醫共體醫保支付方式改革的薪酬制度，支持醫療保險從業人員開展專業技術職務任職資格的評價工作。市場監管部門負責藥品質量監督管理，督促企業落實藥品質量安全主體責任；推動零售藥店積極配合醫共體醫保支付方式改革。醫共體牽頭醫院負責完善醫保績效考核及分配制度等相關配套管理辦法，完善基于DRGs的財務管理、成本管理、質量管理；加強醫保、質控、信息化等專業技術人員隊伍能力建設；規范填寫病案首頁，準確上傳明細數據；加強對其包干的參保人員的就診費用的核查，依規引導參保人員在基層就診。
（三）強化監督，加強宣傳培訓。醫保部門要會同有關部門，通過調研、專項督查、定期評估等方式有序推進醫共體醫保支付方式改革，對督查中發現的問題，相關部門、單位要列出清單、明確責任、限時整改；對改革推進不力或拒不執行的相關部門、單位及醫療機構，要進行情況通報、約談負責人、追究責任。同時醫保、衛生健康等相關部門要充分發揮公共媒體作用，積極向廣大群眾和醫療機構宣講改革政策；各醫共體牽頭醫院要加強對醫保醫師及相關醫務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。