??? 2025年年初，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），明確要求2025年底前，所有省份要將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理，包括按病組（DRG）付費(fèi)和病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。這一政策的出臺(tái)，是深化醫(yī)保支付方式改革、提升異地就醫(yī)管理服務(wù)水平的重要舉措，對(duì)于促進(jìn)合理診療、提高醫(yī)保基金使用效益具有深遠(yuǎn)意義。隨著時(shí)間的推進(jìn)，各地積極響應(yīng)，在政策落實(shí)方面取得了一定的進(jìn)展與成效，同時(shí)也引發(fā)了一系列值得深入探討的思考。
??? 一、政策推進(jìn)現(xiàn)狀
??? 自《通知》發(fā)布以來(lái)，全國(guó)各地迅速行動(dòng)，紛紛制定本地的實(shí)施方案與細(xì)則，緊鑼密鼓地推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)管理工作。
??? 在東部經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源豐富且人口流動(dòng)頻繁的省份，如廣東、浙江、山東等地，憑借其先進(jìn)的信息化基礎(chǔ)與成熟的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，率先開(kāi)展試點(diǎn)工作。廣東省在廣州、深圳等重點(diǎn)城市選取多家大型三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)患者按照DRG與DIP兩種付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。例如，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院之一，建立了專門(mén)的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)時(shí)收集與分析試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與管理策略。通過(guò)優(yōu)化臨床路徑，對(duì)常見(jiàn)疾病如闌尾炎、肺炎等病種的診療流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，不僅提高了醫(yī)療服務(wù)效率，還降低了醫(yī)療成本。浙江省則依托其醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用的快速結(jié)算與準(zhǔn)確入組。在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一病種分組與權(quán)重體系，確保不同地區(qū)的參保患者在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)能夠享受到公平、規(guī)范的醫(yī)保支付服務(wù)。山東省在省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)管理改革中，積極探索、主動(dòng)作為，在2022年11月將省內(nèi)異地住院費(fèi)用納入按DRG/DIP付費(fèi)，2024年12月印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好省內(nèi)異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算清算有關(guān)工作的通知》，進(jìn)一步優(yōu)化結(jié)算清算規(guī)則，推動(dòng)改革走深走實(shí)。山東省統(tǒng)一升級(jí)改造信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金結(jié)算清單等數(shù)據(jù)在就醫(yī)地、參保地、省平臺(tái)間的互聯(lián)互通，為政策實(shí)施提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐。同時(shí)，明確省內(nèi)異地住院與本地住院實(shí)行相同的DRG/DIP分組付費(fèi)、監(jiān)管考核標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本地與異地患者一視同仁。
??? 中部地區(qū)的湖南，由省醫(yī)保局成立了專項(xiàng)工作小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)省內(nèi)異地DRG/DIP付費(fèi)改革工作。制定了詳細(xì)的工作方案，明確各統(tǒng)籌區(qū)的任務(wù)與時(shí)間節(jié)點(diǎn)。目前，湖南省各統(tǒng)籌區(qū)均已啟動(dòng)本地DRG/DIP付費(fèi)改革工作，部分地區(qū)已完成系統(tǒng)升級(jí)改造與數(shù)據(jù)對(duì)接工作，開(kāi)始對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用進(jìn)行按病種付費(fèi)的實(shí)際操作。
??? 西部地區(qū)的云南，在推進(jìn)過(guò)程中充分考慮到地區(qū)差異與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況。要求各州（市）根據(jù)本地DRG/DIP付費(fèi)特點(diǎn)和異地就醫(yī)流動(dòng)情況，制定具體實(shí)施方案。將異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地同質(zhì)化管理，從2025年起，各州（市）按照本地就醫(yī)和異地就醫(yī)分項(xiàng)分類做好醫(yī)保基金總額預(yù)算，提高付費(fèi)的科學(xué)性與整體性。
??? 據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2025年一季度末，除了6個(gè)省級(jí)統(tǒng)籌省份和11個(gè)不列為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)外，23個(gè)省份的235個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展了省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理，177個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已實(shí)際付費(fèi)。這表明，政策在全國(guó)范圍內(nèi)得到了廣泛推進(jìn)與落實(shí)，越來(lái)越多的參保群眾開(kāi)始享受到這一政策帶來(lái)的便利與實(shí)惠。
??? 二、政策實(shí)施成效
??? （一）規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為
??? 按病種付費(fèi)將醫(yī)療服務(wù)過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，明確了每個(gè)病種的診療規(guī)范與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。在省內(nèi)異地就醫(yī)領(lǐng)域?qū)嵤┻@一政策后，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本、提高效益，更加注重規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。以山東省為例，在實(shí)施按病種付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查、過(guò)度治療等現(xiàn)象明顯減少。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院通過(guò)優(yōu)化臨床路徑，對(duì)常見(jiàn)疾病的診療流程進(jìn)行規(guī)范，嚴(yán)格控制不必要的檢查項(xiàng)目。對(duì)于感冒、發(fā)燒等常見(jiàn)疾病，減少了不必要的CT、磁共振等高端檢查，轉(zhuǎn)而采用更經(jīng)濟(jì)、有效的血常規(guī)、尿常規(guī)等常規(guī)檢查手段，既降低了醫(yī)療成本，又提高了醫(yī)療服務(wù)的合理性。
??? （二）降低參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)
??? 通過(guò)合理確定病種支付水平，參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)能夠更加清晰地了解自己的醫(yī)療費(fèi)用支出與醫(yī)保報(bào)銷情況。在改革初期，雖然部分地區(qū)針對(duì)異地就醫(yī)單獨(dú)設(shè)置了支付標(biāo)準(zhǔn)或調(diào)節(jié)系數(shù)，但隨著改革的深入，本地與異地住院病種支付差距逐漸縮小。以江蘇省南京市為例，一位患有心臟病的患者在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，原本需要花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用，但在按病種付費(fèi)政策實(shí)施后，通過(guò)合理的醫(yī)保報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用大幅降低。患者在享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同時(shí)，就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到了有效減輕，切實(shí)增強(qiáng)了參保群眾的獲得感與幸福感。
??? （三）提升了醫(yī)保基金效能
??? 將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)保基金納入就醫(yī)地總額預(yù)算管理，有效避免了醫(yī)保基金的浪費(fèi)與不合理支出。各地通過(guò)完善病種分組調(diào)整方案，結(jié)合本地和省內(nèi)異地住院醫(yī)療費(fèi)用情況，合理確定醫(yī)保基金總額預(yù)算。安徽省在實(shí)施按病種付費(fèi)后，通過(guò)精細(xì)化管理，醫(yī)保基金住院費(fèi)用增長(zhǎng)率得到有效控制。其中，合肥市醫(yī)保局通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，合理調(diào)整病種分組與權(quán)重，確保醫(yī)保基金的分配更加科學(xué)合理。對(duì)于一些費(fèi)用較高、治療難度較大的病種，給予適當(dāng)?shù)臋?quán)重傾斜，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展救治工作，同時(shí)避免醫(yī)保基金的過(guò)度支出。由此實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用效益的提高，為醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展提供了有力保障。
??? 三、相關(guān)思考
??? （一）參保地和就醫(yī)地的平衡
無(wú)論是現(xiàn)在的省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，還是要推廣的跨省結(jié)算，這其中的核心問(wèn)題是如何平衡參保地和就醫(yī)地的利益。一方面，就醫(yī)地多為相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，物價(jià)、工資水平均相對(duì)較高，對(duì)應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用、籌資水平相對(duì)較高，所以同一病種就醫(yī)地集中地醫(yī)保基金可支撐的支付標(biāo)準(zhǔn)較高，若參照就醫(yī)地支付標(biāo)準(zhǔn)則參保地基金可能面臨一定壓力。另一方面，就醫(yī)地認(rèn)為，異地就醫(yī)病例大多為疑難重癥，支付標(biāo)準(zhǔn)理應(yīng)高于就醫(yī)地支付標(biāo)準(zhǔn)。這其中涉及到的具體方面，包括但不限于預(yù)算管理、病種分組、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)余留用等方面。
??? 首先，需要明確省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)的異地就醫(yī)住院費(fèi)用是否需要預(yù)算管理，預(yù)算管理的責(zé)任是就醫(yī)地、參保地還是國(guó)家層面。
??? 其次，對(duì)于異地就醫(yī)住院費(fèi)用病種分組的確定，目前可選擇的方式主要有四種：一是直接使用就醫(yī)地現(xiàn)有分組（不含異地?cái)?shù)據(jù)），二是將本地就醫(yī)和異地就醫(yī)數(shù)據(jù)一并作為分組基礎(chǔ)，進(jìn)行分組和權(quán)重等計(jì)算，三是本地和異地就醫(yī)數(shù)據(jù)合并分組，但分別計(jì)算權(quán)重，四是異地就醫(yī)單獨(dú)分組，單獨(dú)計(jì)算權(quán)重分值。這四種方法各具優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。方式一在實(shí)施層面簡(jiǎn)單易行，但對(duì)于省會(huì)城市等就醫(yī)病例占比高的地區(qū)則會(huì)面臨著入組率較低的問(wèn)題。方式二一定程度上能解決方式一中出現(xiàn)的入組問(wèn)題，但可能導(dǎo)致本地就醫(yī)病例部分病種權(quán)重或分值拉高的問(wèn)題。方式三則可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別對(duì)待本地和異地參保人的現(xiàn)象。方式四中就醫(yī)地和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要面對(duì)兩個(gè)病種分組，可能帶來(lái)區(qū)別對(duì)待等問(wèn)題。
??? 三是如何科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。支付標(biāo)準(zhǔn)涉及到兩個(gè)層面，一是病種層面，不同分組方式參保地支付的基金存在一定差異。上述方式一和二中參保地理論上會(huì)“占便宜”，而方式三和四支付相對(duì)客觀合理；而是支付率層面，目前各統(tǒng)籌地區(qū)基金可支撐能力差異較大，有些統(tǒng)籌地區(qū)的本地就醫(yī)病種付費(fèi)支付率已不足100%、是否能夠支撐跨統(tǒng)籌區(qū)、甚至跨省異地就醫(yī)病種付費(fèi)后的支付率是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。四是結(jié)余留用等激勵(lì)約束如何落實(shí)。按病種付費(fèi)發(fā)揮效力的兩個(gè)關(guān)鍵是“病種均值付費(fèi)”和“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”。在異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)不存在“結(jié)余留用”的問(wèn)題，而按病種付費(fèi)后，如果出現(xiàn)“結(jié)余留用”，具體的實(shí)施措施在參保地和就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間需進(jìn)一步設(shè)計(jì)，參保地將留用支付給就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制和實(shí)施措施是什么?同樣，如果實(shí)際費(fèi)用大于按項(xiàng)目結(jié)算金額，參保地多支付的激勵(lì)機(jī)制和實(shí)施措施是什么？承受程度又是多少？因此，如何平衡兩者利益是該項(xiàng)工作的核心難題，需要國(guó)家和區(qū)域頂層設(shè)計(jì)、共同協(xié)同。
??? （二）地區(qū)差異與政策統(tǒng)一的兼顧
??? 我國(guó)地域廣闊，不同地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布、醫(yī)保籌資水平等方面存在較大差異。在推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)管理過(guò)程中，如何在保持政策統(tǒng)一的基礎(chǔ)上兼顧地區(qū)差異，是需要深入思考的問(wèn)題，一方面要確保全國(guó)范圍內(nèi)按病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理的基本統(tǒng)一，保障參保群眾在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)能夠享受到公平、規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)；另一方面還要充分考慮各地實(shí)際情況，給予地方一定的靈活性，允許各地根據(jù)本地醫(yī)保基金承受能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展水平等因素，對(duì)病種分組、權(quán)重、支付標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。例如，可以建立中央與地方分級(jí)管理機(jī)制，中央制定統(tǒng)一的政策框架與技術(shù)規(guī)范，地方在遵循中央政策的前提下，結(jié)合本地實(shí)際制定具體實(shí)施細(xì)則。
??? （三）信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)安全
??? 完善的信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)管理的關(guān)鍵支撐。目前，雖然各地醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)取得了一定進(jìn)展，但在數(shù)據(jù)共享、系統(tǒng)兼容性等方面仍存在一些問(wèn)題。同時(shí)，隨著數(shù)據(jù)量的不斷增加，數(shù)據(jù)安全問(wèn)題也日益凸顯。為了提高信息化支撐力度，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的整合與優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)國(guó)家、省、市各級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。加大對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)的投入，提升系統(tǒng)的穩(wěn)定性與數(shù)據(jù)處理能力。在數(shù)據(jù)安全方面，建立健全嚴(yán)格的數(shù)據(jù)安全管理制度，加強(qiáng)數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制等技術(shù)手段的應(yīng)用，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確與完整。例如，可以引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分布式存儲(chǔ)與加密處理，提高數(shù)據(jù)的安全性與可信度。
??? （四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適應(yīng)與發(fā)展
??? 按病種付費(fèi)管理對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式與運(yùn)營(yíng)方式提出了新的挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)成本控制、優(yōu)化臨床路徑、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)新的醫(yī)保支付方式。在推進(jìn)過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與支持，幫助其順利轉(zhuǎn)型。醫(yī)保部門(mén)可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立常態(tài)化的溝通機(jī)制，及時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改革過(guò)程中遇到的問(wèn)題與困難，并給予針對(duì)性的解決方案。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展精細(xì)化管理，通過(guò)信息化手段對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控與分析，優(yōu)化資源配置，提高運(yùn)營(yíng)效率。同時(shí)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)力度，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)按病種付費(fèi)政策的理解與執(zhí)行能力，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。
??? 省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)管理是一項(xiàng)具有重大意義的改革舉措。在政策推進(jìn)過(guò)程中，各地已取得了一定的進(jìn)展與成效，但也面臨著諸多挑戰(zhàn)與問(wèn)題。通過(guò)深入思考、積極探索，不斷完善政策措施，加強(qiáng)信息化建設(shè)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，這一政策必將為參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。