國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、胸膜炎臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）。
（二）診斷依據(jù)。
1.臨床癥狀：可有發(fā)熱、胸痛、干咳，可伴有呼吸困難。
2.體征：中到大量積液有胸腔積液體征，如胸廓飽滿，叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。小量胸腔積液則體征不明顯。
3.影像學檢查：X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。
4.胸腔積液檢查：
（1）胸水細胞分類計數(shù)：滲出液有核細胞常大于500*10^6/L，膿胸或肺炎旁積液其有核細胞數(shù)大于10*10^9/L且以多核細胞為主，結核性胸膜炎以淋巴細胞為主，紅細胞數(shù)顯著增加與血胸相關。
（2）胸水生化檢查：滿足Light標準任意一條考慮滲出液（胸腔積液總蛋白/血清總蛋白大于0.5，胸水LDH大于200U/L，胸水LDH/血清LDH大于0.6），反之為漏出液。滲出液常見病因為：結核性胸膜炎、膿胸、肺炎旁積液、惡性胸腔積液、自身免疫疾病相關胸膜炎、肺栓塞合并胸腔積液等，漏出液常見病因為：心功能不全、低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化、縮窄性心包炎、粘液性水腫等。pH小于7.35見于結核性胸膜炎、膿胸、血胸、類風濕關節(jié)炎胸腔積液，pH大于7.35見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性胸腔積液。葡萄糖明顯下降提示膿胸和類風濕關節(jié)炎胸腔積液。
（3）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液/血清比值大于1，提示結核性胸腔積液可能。
（4）胸水腫瘤標記物檢查：惡性腫瘤胸膜轉移，可有相應腫瘤標記物升高，如小細胞肺癌胸膜轉移可有NSE升高。
（5）胸水病原學檢查：胸水涂片革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)可輔助診斷膿胸，抗酸染色和結核菌培養(yǎng)可輔助診斷結核性胸膜炎。
（6）胸水病理細胞學檢查：胸水細胞學染色或石蠟包埋后切片染色見惡性細胞均可確診惡性胸腔積液，其中后者可進一步進行免疫組化或分子病理檢查進行腫瘤分型分期。
5.結核菌素試驗呈陽性反應提示結核性胸膜炎可能。
6.血清自身抗體檢查輔助診斷自身免疫疾病。
7.血清肝腎功能（白蛋白、轉氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐、血脂等）、腹部超聲（肝膽胰脾腎臟）可輔助診斷肝腎功能不全和低蛋白血癥所致胸腔積液。
8.超聲心動圖檢查可輔助診斷心功能不全所致胸腔積液。
9.?經(jīng)皮閉式針刺胸膜活檢及內科胸腔鏡檢查（有條件時）如胸膜組織發(fā)現(xiàn)典型的結核性病理改變即可確診結核性胸膜炎，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤組織可確診惡性胸腔積液。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
1?結核性胸膜炎
根據(jù)《臨床診療指南–結核病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.1?抗結核治療，療程一般為6–12個月。
1.2?胸腔穿刺引流：應盡早積極穿刺引流，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。有條件則盡早胸腔置管（細管）引流。
1.3?糖皮質激素的應用：適應于中毒癥狀較嚴重，胸腔積液較多患者，在抗結核和排液治療的同時應用潑尼松治療，每日30毫克口服，待體溫正常，全身中毒癥狀緩解，胸液減少后逐漸減量，療程一般不超過4周。
1.4?對癥和支持治療：退熱、止咳、吸氧等。
2?膿胸
2.1?抗感染治療：針對病原學結果選擇敏感抗生素。
2.2?充分引流胸腔積液：反復穿刺抽膿或閉式引流，可使用碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗胸腔，胸腔粘連較重可注入適量鏈激酶。
2.3?肺復張：慢性膿胸引流后肺復張不良者或合并胸廓塌陷，可考慮外科干預。
2.4?營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量飲食，維持水、電解質和酸堿平衡。
3?漏出性胸腔積液
3.1?控制出入量：限水，適量利尿。
3.2?根據(jù)白蛋白水平適當糾正。
3.3?積極治療原發(fā)病：治療心臟、肝臟、腎臟原發(fā)病。
4?其他類型胸膜炎
積極尋找病因，針對病因進行治療，必要時可穿刺抽液協(xié)助診斷或緩解癥狀。
（四）標準住院日為10-14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）。
2.當患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）血生化檢查（包含白蛋白、肝腎功能、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、血脂、電解質等）血沉、血糖、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚體、結核抗體（ATA）、ADA、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、自身抗體篩查、腫瘤標記物篩查；
（3）痰病原學檢查：痰涂片找抗酸桿菌×3，痰普通細菌涂片×3次，痰細菌培養(yǎng)×3次，痰真菌培養(yǎng)×3次；
（4）PPD皮試；
（5）胸部正側位片（可視情況行胸部CT）、心電圖、胸部超聲；
（6）胸液檢查：常規(guī)、生化（含乳酸脫氫酶）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標志物、乳糜試驗、胸水需氧培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)，胸水普通細菌涂片及培養(yǎng)，胸水普通真菌涂片及培養(yǎng)，胸水涂片找抗酸桿菌、胸水細胞學檢查、胸水病理學檢查。
2.根據(jù)患者病情可選擇：痰脫落細胞檢查、細胞免疫指標、風濕性疾病檢查、肺功能等。
3.根據(jù)患者病情需要及醫(yī)院情況酌情考慮是否進行胸膜活檢術或內科胸腔鏡檢查。
(七)出院標準。
1.癥狀好轉，體溫正常，呼吸困難緩解。
2.胸部X線提示胸液明顯減少，或胸部B超提示胸液減少或液性暗區(qū)<2cm，不能定位抽液。
3.可耐受抗結核治療或其他藥物治療，治療后未觀察到嚴重副作用。
（八）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或為包裹、分房分隔積液，或結核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉入相關路徑或退出。
3.藥物治療后出現(xiàn)嚴重副作用。
二、胸膜炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10–14天
|
時間
|
住院第1–3天
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□詢問病史及體格檢查
□進行病情初步評估
□完成病歷書寫
□明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查
□完成必須的檢查項目，鑒別結核性、感染性、腫瘤性、風濕性等疾病所致胸腔積液
□診斷性胸腔穿刺，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流
□根據(jù)病情應用藥物及對癥、支持治療
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□按胸膜炎常規(guī)護理
□二/三級護理
□普食
臨時醫(yī)囑：
□ X線、胸部B超
□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化檢查（包含白蛋白、肝腎功能、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、血脂、電解質等）、血糖、血沉、C反應蛋白、凝血功能、D-二聚體、結核抗體、、血腫瘤標志物、術前感染性疾病篩查、自身抗體篩查等
□胸腔穿刺術
□胸腔積液檢查：常規(guī)、生化（含乳酸脫氫酶）、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標志物、乳糜試驗、胸水需氧培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)，胸水普通細菌涂片及培養(yǎng)，胸水普通真菌涂片及培養(yǎng)，胸水涂片找抗酸桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、胸水細胞學檢查、胸水病理學檢查。
□ PPD皮試
□痰涂片找抗酸桿菌×3，痰普通細菌涂片及培養(yǎng)×3次，痰真菌涂片及培養(yǎng)×3次
□鑒別診斷需要的檢查：視情況而定，如心臟超聲、腹部超聲等
|
|
主要
護理
工作
|
□入院處理與護理評估
□衛(wèi)生健康宣教
□評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關系、健康行為等并作好記錄
□按醫(yī)囑執(zhí)行各項檢查和治療
□預約輔助檢查并及時運送病人檢查
□解釋住院檢查和治療過程及出院計劃
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有如有，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
?
|
時間
|
出院前1-3天
|
出院日
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□觀察藥物療效及不良反應
□根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液
□置管引流積液者觀察置管引流通暢情況
?
|
□評估基本生命體征
□評估治療效果及不良反應情況
□出院教育
□填寫首頁
□出院小結
□出院后隨診及用藥健康教育
?
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□按胸膜炎常規(guī)護理
□二/三級護理
□普食
□胸腔閉式引流術后護理
□胸膜炎藥物治療和對癥治療
臨時醫(yī)囑：
□胸腔穿刺抽液術（必要時）
□胸腔超聲等檢查（復查）
□拔除胸腔引流管（如有）
?
|
出院醫(yī)囑：
□出院處方
□院外用藥指導，建議療程及門診隨診
□定期復診，復查血常規(guī)、肝腎功能等
□定期復查胸片、B超或胸部CT
□必要時?？浦委?
|
|
主要
護理
工作
|
□胸腔閉式引流護理
□觀察藥物療效和不良反應
?
|
□胸腔閉式引流拔管后護理
□出院后隨診及用藥健康教育
?
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有如有，原因：
1.
2.
3.
|
□無□有如有，原因：
1.
2.
3.
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|