各市衛(wèi)生健康委，區(qū)直各醫(yī)療機構(gòu)：
?? 根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于做好醫(yī)療機構(gòu)合理用藥考核工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕903號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)廣西深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》（桂政辦電〔2019〕192號）要求，我委制定了《自治區(qū)進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用藥管理實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程如發(fā)現(xiàn)問題，請及時向我委反饋。
?? 聯(lián)系人及聯(lián)系電話：
?? 醫(yī)政醫(yī)管處：鄭冬、鐘力，0771-2823626、2856012
?? 廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心：楊周生，18776992533
?? 電子郵箱：398656667@qq.com
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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會辦公室?? ???
2019年12月27日??????????
自治區(qū)進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用藥管理實施方案
為全面規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，提高醫(yī)療機構(gòu)藥事管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護人民群眾健康權(quán)益。《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于做好醫(yī)療機構(gòu)合理用藥考核工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕903號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)廣西深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》（桂政辦電〔2019〕192號）等文件精神，結(jié)合近期開展醫(yī)療亂象專項整治活動中出現(xiàn)的問題，進一步規(guī)范我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用藥管理，制定本方案。
一、工作目標
進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用藥管理，鞏固近年來抗菌藥物、注射用輔助治療藥品使用專項整治活動成果，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)臨床藥物應用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥合理應用水平，有效遏制細菌耐藥，降低藥物不良反應發(fā)生率；有效控制醫(yī)療費用不合理過快增長，確保醫(yī)保基金安全，切實減輕群眾看病就醫(yī)負擔；加強監(jiān)管，堅決糾正行業(yè)不正之風；完善醫(yī)療機構(gòu)臨床藥事管理長效工作機制，促進醫(yī)療機構(gòu)臨床藥事綜合服務能力和管理水平持續(xù)提高。
二、工作對象
取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》且使用藥物的醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)。
三、重點內(nèi)容
（一）建立重點監(jiān)控藥品目錄。
各醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關于印發(fā)廣西第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2019〕71號）要求，按照藥品安全、有效、經(jīng)濟、適用原則，對臨床各專業(yè)用藥情況進行梳理、分析，依據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)藥品采購相關數(shù)據(jù)，結(jié)合采購金額、參考價格、常態(tài)采購數(shù)量及臨床使用等情況進行綜合評估，建立醫(yī)院重點監(jiān)控藥品目錄（包括限制使用和重點監(jiān)控兩類），并在本醫(yī)療機構(gòu)進行公布。目錄實行動態(tài)管理，適時進行調(diào)整補充。自2019年6月11日國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）發(fā)布前已經(jīng)取得中醫(yī)類別以外醫(yī)師資格并注冊執(zhí)業(yè)，且在院校教育和畢業(yè)后教育接受過中醫(yī)學課程學習的，可以開具中成藥處方；基層醫(yī)療機構(gòu)（指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室、醫(yī)務室、門診部和診所）的全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生，可以開具常見病、多發(fā)病的常用中成藥處方，也可以延續(xù)使用中醫(yī)醫(yī)師開具的中成藥長期處方。
（二）實行藥品超常使用預警通報制度。
各醫(yī)療機構(gòu)在建立重點藥品監(jiān)控目錄的同時，要定期對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部藥品使用情況進行統(tǒng)計，對無特殊原因（如季節(jié)性病、自然災害急需藥品等因素引起外）使用量突然增大，且超過上一周期30%的，醫(yī)療機構(gòu)要實行藥品超常使用預警通報，組織相關專家，分析藥品使用情況，開展合理性評價，及時進行干預，并在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部進行公布。
（三）開展專項處方點評工作。
各醫(yī)療機構(gòu)要按照醫(yī)院處方點評管理的要求，嚴格實施處方醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測、分析點評、公示通報、約談整改制度。要進一步擴大處方點評范圍，運用信息化手段，發(fā)揮臨床藥師作用，對重點監(jiān)控的藥品和超常使用預警通報的藥品，要實施專項處方點評。各醫(yī)療機構(gòu)要定期對重點監(jiān)控藥品使用靠前的科室和醫(yī)生的處方、病歷等相關資料，進行分析評價，通報評價結(jié)果。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由縣級衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一組織，定期進行處方點評。
（四）運行期病歷巡查。
對終末期病歷實施專項點評的同時，加強對運行期病歷的巡查，重點對正在使用進入目錄藥品的運行期病歷進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正不合理用藥行為。
（五）全面開展合理用藥考核。
各級衛(wèi)生健康部門要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實際，明確合理用藥考核的具體內(nèi)容，并設立相應考核指標。合理用藥考核的重點內(nèi)容應當至少包括：1.麻醉藥品和精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、含興奮劑藥品等特殊管理藥品的使用和管理情況；2.抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點監(jiān)控藥物的使用和管理情況；3.公立醫(yī)療機構(gòu)國家基本藥物配備使用情況；4.公立醫(yī)療機構(gòu)國家組織藥品集中采購和廣西藥品集團采購中選品種配備使用情況；5.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)國家醫(yī)保談判準入藥品配備使用情況。
自治區(qū)衛(wèi)生健康委委托廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心對各醫(yī)療機構(gòu)合理用藥情況進行核查分析。
四、考核覆蓋率和周期
（一）考核覆蓋率：2021年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)考核覆蓋率分別達到10%、30%和100%；到2022年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)考核覆蓋率分別達到20%和50%；到2023年，實現(xiàn)二級醫(yī)療機構(gòu)考核全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)考核覆蓋率達到50%以上并逐年提高。
（二）考核周期：納入考核的二級以上醫(yī)院（包括婦幼保健院及專科疾病防治機構(gòu)，下同）的考核周期為3年；納入考核的其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的考核周期為2年。
五、結(jié)果運用
（一）醫(yī)療機構(gòu)應當對臨床用藥不適宜率超過10%的處方或住院醫(yī)囑進行預警。對連續(xù)3個月均進入本機構(gòu)消耗金額前20位，且第3個月用藥不適宜率仍然超過10%的藥品列入限制使用類；屬于限制使用類的，無特殊原因，應當立即停止使用，且一個年度周期內(nèi)不得恢復使用。
（二）醫(yī)療機構(gòu)應對在點評和巡查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥行為進行公示和通報批評，并作為科室和醫(yī)務人員績效考核和處方權(quán)授予的重要依據(jù)，同時點評結(jié)果應與責任人的評優(yōu)評先、晉職晉級、績效考核等掛鉤。醫(yī)療機構(gòu)對涉及的科室和個人應該按照有關文件要求進行約談，了解其用藥理由并做好合理用藥教育，對于多次警示和約談仍然出現(xiàn)問題的，要對相關責任人及科室予以誡勉及相應處罰；對連續(xù)出現(xiàn)不合理用藥行為和開具超常處方的醫(yī)師要進行問責，并通過誡勉談話、限期改正、限定（取消）處方權(quán)、直至注銷其執(zhí)業(yè)資格等手段進行及時干預，促進醫(yī)療機構(gòu)臨床的合理用藥。
（三）廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心根據(jù)各市和醫(yī)療機構(gòu)自查自評和數(shù)據(jù)信息考核情況進行綜合評價，形成考核結(jié)果。考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格。合理用藥管理存在重大安全隱患，或者由于用藥錯誤導致藥品不良事件的，其考核結(jié)果應當為不合格。我委將對考核結(jié)果在行業(yè)內(nèi)部公開。
六、保障措施
（一）各級衛(wèi)生健康行政部門要將合理用藥管理工作納入公立醫(yī)療機構(gòu)年度責任目標考核。定期對各級各類醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理情況進行督導檢查，特別是對監(jiān)控不作為、監(jiān)控不力的醫(yī)療機構(gòu)，要督促其整改，對整改工作不力的，約談醫(yī)療機構(gòu)負責人。對情節(jié)嚴重的公立醫(yī)療機構(gòu)，對醫(yī)療機構(gòu)及其負責人進行問責。
（二）各級衛(wèi)生健康行政部門要加強與紀檢、市場監(jiān)督、藥品、醫(yī)保等部門的協(xié)調(diào)配合，對發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違紀行為的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員，要依紀依規(guī)嚴肅查處。對涉及商業(yè)賄賂等腐敗行為的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，將列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該企業(yè)藥品在廣西轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的供貨資格。??
（三）各市衛(wèi)生健康委負責轄區(qū)內(nèi)機構(gòu)的考核工作，區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)由廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心直接考核。各市要在考核結(jié)束后10個工作日內(nèi)將考核結(jié)果書面報廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)量控制中心。