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南京市溧水縣關于明確全縣新農合住院按病種結算首批病種種類、費用結算標準的通知
發布時間：2012/08/30 信息來源：查看
各定點服務機構：
???? 根據省市新農合工作布署，住院按病種結算是混合式支付方式改革的重要內容之一。今年我縣專門下發了《2012年溧水縣新農合支付方式改革實施方案》（溧衛字【2012】40號），其中關于住院按病種結算提出了“明確住院病種和臨床路徑；明確所選病種的付費額”的工作思路?，F將我縣新農合住院按病種結算首批病種種類、費用結算標準給予明確，并通知如下：
一、病種
依據國際疾病分類標準（ICD-10），經廣泛征求醫療機構意見，綜合考慮疾病發生的頻度、疾病經濟負擔、病種的臨床路徑效果，確定了胃十二指腸潰瘍等11種疾病，作為我縣首批新農合按病種結算病種（具體見附件1）。首批新農合按病種結算病種只在本縣兩家縣級醫院（縣人民醫院、縣中醫院）試行，縣合管辦根據運行情況，以后適當調整并逐步擴大病種范圍。
二、費用結算標準
我縣首批病種費用結算標準（簡稱“單病種費用”），由新農合基金（基金支付）和住院參合病人（個人支付）共同負擔。參合人員在縣級醫院治療，基金支付單病種費用的60%，個人支付40%；農村重大疾病病種費用基金支付70%，個人支付30%（終末期腎臟病病種費用在年上限范圍內，按實際發生費用確定。）
首批病種具體按病種結算費用、基金支付、個人支付費用標準見附件2。
三、費用結算方法
（一）定點服務機構與參合病人的住院醫療費用結算
1．住院參合病人達到臨床治愈好轉標準（農村重大疾病除外），根據按病種結算相關規定，將基金支付外的費用與院方結清。院方出具按病種結算票據。按病種結算票據應包含以下內容：按病種結算的病種名稱、按病種結算費用、個人支付金額和新農合基金支付金額。
2．納入按病種結算管理病例，院方出具按病種結算票據，不再出具原項目收費清單。院方在按病種收費前，必須征得患方同意，簽訂按病種結算知情同意書；治療過程中因有嚴重并發癥，不能按病種結算，同樣要向患者說明原委，與患方簽訂按病種結算變更同意書，退出相應臨床路徑，按項目收費結算。
（二）定點服務機構與縣合管辦的費用結算
1．定點服務機構每月5日前將上一個月的新農合住院按病種結算資料（以下簡稱“結算資料”）報送至縣合管辦；縣合管辦審核后，按月將申報額的90%支付給有關定點服務機構，其余10%費用年終考核后根據考核結果再予支付。對違反規定的，縣合管辦不予結算基金支付費用。
2．結算資料包括：新農合住院按病種結算費用結算月審批表（見附件3）；每個按病種結算病例需附:出院小結（復印件）、病人（或家屬）簽字的《溧水縣新型農村合作醫療按病種結算知情同意書》（復印件）、本次住院實際使用總費用統計表（在目前醫院運行軟件上打出總費用統計）。
四、其它
（一）不具備臨床路徑執行條件的定點服務機構，不得冒名或掛靠的形式執行住院按病種結算；具備臨床路徑執行條件的定點服務機構，不得通過分解住院、增加患者自費內容等形式騙套取新農合基金和增加患者經濟負擔。一旦發現違規，將根據《江蘇省新型農村合作醫療條例》嚴肅追究定點服務機構負責人和當事人的責任。
（二）對符合住院按病種結算的患者，要及時告之，自愿選擇，對因沒有告之，造成的糾紛，由定點服務機構負責處理。
（三）定點服務機構住院按病種結算的補償額納入該機構全年住院總額預算中，超支不補。
（四）農村重大疾病對象實行定點救治準入制度，由患者提出申請，審核通過后才能準入。申請表詳見附件4。

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