各縣市醫療保障局、州級各參保單位、州本級各協議定點醫療機構：
為統籌城鄉醫療保險制度改革，規范參保患者就醫管理和醫保經辦服務，現將《楚雄州醫療保險就醫管理規定》印發給你們，請認真遵照執行。
楚雄州醫療保障局
2020年7月8日
楚雄州醫療保險就醫管理規定?
第一章 總則
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第一條 為規范參保患者就醫管理和醫保經辦服務，保證醫療保險工作有序開展，依據國家、省、州醫療保險相關政策，制定本規定。
第二條 本規定適用于楚雄州城鎮職工和城鄉居民醫療保險參保人員。
第二章 統籌區域內住院管理
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第三條?統籌區域內住院是指參保人員在本人參保的醫保經辦機構管轄范圍內的醫保協議定點醫療機構因病住院的行為。
第四條 參保人員需要住院治療的，憑本人社會保障卡及其他身份證明材料辦理入院手續。
第五條 因社會保障卡遺失、損壞等補辦尚未領到新卡的參保人員，需要住院治療的，持醫保協議定點醫療機構住院證到醫保經辦機構備案，經醫保經辦機構核實，待社會保障卡補辦之后住院費用方可按醫保方式結算。
第六條 醫保協議定點醫療機構負責核實參保住院患者身份，杜絕冒名住院、掛床住院，并按日向住院的參保人員提供醫療費明細清單或費用查詢服務。
第七條 醫保協議定點醫療機構應當及時為住院患者辦理入院登記和出院結算手續，并在24小時內做好入院備案信息上傳和出院結算，急診搶救病人的入院備案登記可延至72小時。
醫保協議定點醫療機構必須每日及時、準確上傳參保住院患者處方明細，多傳、誤傳或處方明細與醫囑不一致的，相關費用醫保基金不予支付。
第八條 醫保協議定點醫療機構要加強在院患者管理，參保患者外出須辦理請假手續，并經科室負責人許可。醫保經辦機構現場檢查同一次住院期間兩次無故不在院的，視為掛床住院，相關醫療費用醫保基金不予支付。
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第三章 轉診轉院管理
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第九條?參保人員因所患疾病不能確診或當地醫療條件限制，需要轉往參保地或選定就醫醫保協議定點醫療機構以外其他醫療機構住院、特殊疾病門診就醫和檢查檢驗等，應按規定辦理轉診轉院備案手續。
第十條 轉診轉院分為統籌區域內轉診轉院和統籌區域外轉診轉院。
統籌區域內轉診轉院是指在楚雄州行政區域內不同等級的醫保協議定點醫療機構之間的轉入轉出，主要包括各縣市行政區域內醫保協議定點醫療機構的轉入轉出和各縣市間、各縣市與州級協議定點醫療機構之間的轉入轉出。
統籌區域外轉診轉院是指轉往楚雄州行政區域以外的醫保協議定點醫療機構就醫，包括轉往省級醫保定點醫療機構和省外醫保定點醫療機構（不包括境外地區）。
第十一條?符合轉診轉院條件的，堅持逐級轉院的原則，按以下程序辦理備案手續：
（一）由就診醫保協議定點醫療機構臨床科室醫師根據參保患者病情及本級醫院醫療條件，經科室負責人或院領導批準，提出轉診轉院意見，出具轉診轉院證明。
（二）就診醫保協議定點醫療機構醫保辦公室根據臨床科室轉診轉院意見，審核無誤后，按照參保患者類別及時在本院醫保信息系統錄入轉診轉院信息，開通醫保系統即時結算權限，參保人員無須再到醫保經辦機構審批蓋章。
（三）轉往州內醫保協議定點醫療機構就醫的，由下一級接診醫保協議定點醫療機構提出申請，醫院醫保辦公室審核后在醫保信息系統辦理院內審批備案手續；轉往州外或省外醫保協議定點醫療機構就醫的，由州內三級醫院提出轉診轉院意見，并在各自醫保信息系統為參保人員辦理轉診轉院手續開通醫保異地就醫聯網結算。各縣市根據管理情況，需要開通本縣市醫保協議二級定點醫療機構直接轉往州外就醫備案權限的，由各縣市提出申請下放，但轉外就醫費用管控責任由縣市承擔，發生的醫療費用計入本縣市年度支出計劃。
（四）參保患者因病情危重先行轉往州內醫保協議定點醫療機構就醫的，可由提出轉診轉院的醫保協議定點醫療機構按照上述流程，在5日內為患者辦理轉診轉院備案登記；也可由轉入的上一級醫保協議定點醫療機構醫保辦公室，根據接診醫師出具的急診搶救、病危通知等病情危重證明在院內醫保系統為患者直接辦理轉診轉院備案手續，開通醫保系統即時結算權限。
第十二條?參保患者從轉出到轉入時間超過15日的，該次轉診轉院備案失效。仍要繼續轉往的，須再次按照第十一條規定程序辦理，且按再次住院重新計算起付線。
第十三條?轉診轉院結合分級診療規定，遵循逐級轉院的原則。除急危重病人外，按下列規定堅持自下而上逐級轉院：
（一）職工醫保住院、特殊疾病慢性病門診和城鄉醫保特殊疾病。符合分級診療規定并按照第十一條規定程序辦理轉診轉院的職工醫保住院、特殊疾病慢性病門診和城鄉醫保特殊疾病門診，統籌區內跨參保地的醫療費用報銷比例在相應的標準基礎上降低5%，統籌區外醫療費用報銷比例在相應的標準基礎上降低10%。
（二）職工醫保住院、特殊疾病慢性病門診。不符合分級診療規定或未按照第十一條規定程序辦理，自行轉診轉院的，統籌區內醫療費用報銷比例在相應的標準基礎上降低10%，統籌區外醫療費用報銷比例在相應的標準基礎上降低20%。
（三）城鄉醫保住院。不符合分級診療規定或未按照第十一條規定程序辦理，自行轉診轉院的，統籌區內醫療費用報銷比例在相應的標準基礎上降低5%，統籌區外醫療費用報銷比例在相應的標準基礎上降低10%。
（四）城鄉醫保特殊疾病、慢性病門診。不符合分級診療規定或未按照第十一條規定程序辦理，自行轉診轉院的，特殊疾病門診統籌區內醫療費用報銷比例在相應的標準基礎上降低10%，統籌區外醫療費用報銷比例在相應的標準基礎上降低15%，慢性病門診醫療費用報銷比例在相應的標準基礎上降低10%。
第十四條 經備案批準轉外就醫期間，需再次轉診轉院的，須按照第十一條規定的程序再次辦理相關手續。
第十五條?住院期間因住院定點醫療機構條件限制到其他醫保協議定點醫療機構進行相關檢查檢驗的，住院醫院出具的轉診證明需注明具體轉診項目。統籌區域內轉診后的批準費用并入轉診患者住院費用一并結算；統籌區域外轉診后的批準費用由轉診患者單獨向參保地醫保經辦機構申請報銷，申請報銷時除醫療費用發票原件外須附相應的檢查檢驗報告單或門診收費清單。
第十六條 因特殊原因，參保人員未能在醫保協議定點醫療機構辦理轉診轉院手續的，可持轉院證明到參保地醫保經辦機構辦理，或將轉院證明傳真至參保地醫保經辦機構，電話辦理轉診轉院備案，開通醫保結算。
第十七條 符合規定辦理轉院住院的，按住院醫院級別就高計算住院起付線。由低級別醫院轉入高級別醫院的，按高級別醫院的起付線補差。由高級別醫院轉入低級別醫院的，按高級別醫院的起付線執行，低級別醫院不再重復計算起付線。
第十八條?轉院住院的醫療費用可用社會保障卡直接結算的應在就診醫院直接結算，不能直接結算的由參保患者全額墊付后向參保地醫保經辦機構申請報銷。
第十九條?城鎮職工醫保、城鄉居民醫保尿毒癥及重性精神病患者醫療待遇和報銷比例按相關規定執行。
參統離休干部，參加城鎮職工基本醫療保險的70歲以上老年人、醫療照顧人員、建國初期參加工作的退休干部醫療保險待遇和醫療費用報銷比例不變。
第四章 駐外人員異地就醫管理
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第二十條?駐外人員是指因退休遷居、派出工作、外出務工等原因，一定期間在參保地以外地區生活居住或工作的參保人員。
異地就醫是指，上述人員因疾病在參保地以外（不含境外地區）的醫保協議定點醫療機構發生醫療費用的行為。
駐外時間分為長期駐外和短期駐外。長期駐外人員是指在參保地以外居住、工作或學習等6個月以上（不含6個月）的參保人員；短期駐外人員是指因公出差、學習、進修、考察、旅游和探親等原因在參保地以外暫住6個月以內（含6個月）的參保人員。
駐外地點分為統籌區內和統籌區外。統籌區內是指楚雄州以內各縣市；統籌區外是指楚雄州以外的地區。
第二十一條?長期駐外人員須在發生駐外情形后及時到參保地醫保經辦機構辦理備案登記手續，方能開通異地就醫費用聯網結算。辦理程序為：
（一）符合辦理長期駐外異地就醫備案登記的，統一填寫《楚雄州異地就醫登記備案表》，無需就醫地審批蓋章。
（二）持備案登記表及第二十二條規定的材料到參保地醫保經辦機構辦理備案登記手續。
第二十二條 辦理長期駐外異地就醫備案手續時，除按要求填寫《楚雄州異地就醫登記備案表》外，只需提供就醫地居住證明或派出單位、務工單位的相關證明。
第二十三條?辦理異地就醫備案不需選定具體醫院，備案表“醫療機構”欄不用填寫醫療機構信息。州內異地就醫直接備案至就醫地縣市，州外省內異地就醫備案至就醫地州市，跨省異地就醫備案至就醫地省或州市。
第二十四條?外出農民工和外出就業創業人員（以下簡稱“兩類人員”）已在就醫地工作或居住的，填寫《楚雄州異地就醫登記備案表》，提供就醫地居住證明或派出單位、務工單位的相關證明辦理異地就醫備案。擬赴異地工作的兩類人員，在辦理備案時，改事前審查制為承諾補充制，即允許兩類人員先在參保地備案，并承諾在就醫地取得相關資料后及時補充，確保兩類人員在離開參保地前能及時備案。
第二十五條 長期駐外人員就醫備案登記手續一經辦理，異地就醫聯網結算權限開通，參保地內持卡就醫結算權限自動暫時關閉。
第二十六條 長期駐外人員自異地就醫備案登記生效之日起，無特殊原因6個月內不得注銷或變更。
第二十七條?有下列情形之一的，參保人員或用人單位應按第二十一條規定的程序和憑第二十二條規定的資料及時到參保地醫保經辦機構辦理變更手續：
（一）居住地發生變化，超出原備案登記的居住地范圍的；
（二）工作或務工地點發生變化，超出原備案登記的工作或務工地點范圍的；
（三）其它符合變更條件的。
第二十八條 長期駐外人員有下列情形之一的，個人或用人單位應憑相關證明材料，及時到參保地醫保經辦機構填寫《楚雄州醫療保險異地就醫備案注銷/變更登記表》，并辦理注銷手續：
（一）返回參保地長期居住或工作的；
（二）學習結束返回參保地的；
（三）變更參保單位的；
（四）符合其它辦理注銷手續的。
自注銷登記生效之日起，參保人員在參保統籌區內協議定點醫療機構持卡就醫結算權限即行恢復。
第二十九條?長期駐外人員需要到備案就醫地以外地區或醫療機構就醫的，按轉診轉院相關規定辦理。
第三十條?短期駐外人員需要辦理異地就醫備案的，不需填寫《楚雄州異地就醫登記備案表》，向參保地醫保經辦機構提出書面申請，辦理備案登記，開通醫保信息系統異地就醫聯網結算。
第三十一條?需要臨時開通異地聯網結算的，按轉診轉院相關規定辦理。病情急危重符合急診搶救規定的門診搶救費用和急診住院費用，按急診搶救的管理規定辦理，報銷比例按第十三條第（一）款規定執行。
未辦理備案登記手續，或者其他應回統籌區域內醫保協議定點醫療機構就醫的非急危重癥疾病，醫療費用報銷比例區分參保人員類別分別按第十三條第（二）、（三）、（四）款相應規定執行。
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第五章 非自然疾病住院管理?
第三十二條?非自然疾病住院是指參保人員非自身身體原因，由外來因素造成身體損害而發生的住院治療。
第三十三條 因非自然疾病在統籌區內醫保協議定點醫療機構住院的，須如實填寫《楚雄州醫療保險非自然疾病住院備案表》，由參保人對非自然疾病發生的時間、地點、原因、事件詳細經過等的真實性作出書面承諾，在3個工作日內持《楚雄州醫療保險非自然疾病住院備案表》和個人承諾書到就診醫院醫保辦備案。
參保人無行為能力的，可由親屬代為履行。
第三十四條?就診醫院負責核實本次非自然疾病發生的詳細經過、患者承諾與首診病歷記錄是否一致，核實一致的由醫院審批備案，并將備案信息及時錄入醫保系統，本次住院費用方可按醫保方式結算。需進一步核查的，醫院可向醫保經辦機構提出核查申請。
第三十五條?《楚雄州醫療保險非自然疾病住院備案表》、醫院住院病歷必須完整記錄非自然疾病發生的時間、地點、事件詳細經過，記錄不一致的，相關醫療費用醫保基金不予支付。
第三十六條 因非自然疾病在統籌區外醫保協議定點醫療機構住院的，住院終結后由個人全額墊付醫療費用，持承諾書和本次加蓋醫院印章的住院病歷復印件及其他資料到參保地申請報銷。
第三十七條 因非自然疾病在異地醫保協議定點醫療機構發生的醫療費用，符合急診搶救或轉診轉院的，按相關規定辦理。
第六章 零星報銷管理
第三十八條?未能實現在醫保協議定點醫療機構直接用社會保障卡結算的醫療費用，符合楚雄州醫療保險相關規定的，可到參保地醫保經辦機構申請零星報銷。
第三十九條 申請零星報銷應當提供以下材料原件：
（一）醫療費用發票；
（二）出院證明或死亡證明（出院證明遺失的可提供醫院蓋章的住院病案首頁復印件）；
（三）住院費用匯總清單或門診處方、檢查化驗報告單和治療費用明細。
如已先在其他保險或第三方報銷過醫療費用的，到醫保經辦機構報銷時，上述資料可提供原件留存部門加蓋印章的復印件。如因參保人個人原因造成醫療費用發票遺失或損毀無法提供原件的，可提供由加蓋醫院印章或醫院財務章的醫療費用發票存根聯復印件，同時由本人做出本次無法提供發票原件的醫療費用未在其他保險和第三方報銷過的書面承諾。
第四十條?視費用審核需提供的其它資料：
（一）住院病歷首頁復印件；
（二）交通事故認定、調解、法院判決等法律文書；
（三）第三方報銷支付的相關憑證；
（四）工傷鑒定或傷殘等級鑒定；
（五）病情診斷證明書或病歷本等有病情記錄的相關資料；
（六）急診搶救記錄或病危通知書；
（七）身份證復印件。
以上資料提供復印件的，除身份證復印件外，須由原件留存部門在每頁復印件上加蓋印章。部分可實行參保人員承諾制的證明資料，由參保人或受托人對應確認事項的真實性做出書面承諾，經辦機構不再索要相關部門的證明資料。
第四十一條?零星報銷時，醫用耗材在醫療費用清單和處方中未標明國產或進口（合資）類別的，一律按進口（合資）材料處理。
第四十二條 長期駐省外的城鎮職工醫保參保人員，在醫保協議定點醫藥機構門診就診或購藥未實現持卡聯網結算，且符合楚雄州醫療保險個人賬戶支付范圍的費用，可憑發票原件到參保地醫保經辦機構申請用本人個人賬戶基金抵扣報銷。
第四十三條?自收到完整齊全的零星報銷資料之日起，30日內完成費用審核撥付。需進一步核查的，可延期30日。
第七章 附則
第四十四條?符合楚雄州重大疾病醫療待遇保障政策規定的病種，可持社會保障卡按相關政策在醫保協議定點醫療機構直接結算；因特殊原因未能在醫保協議定點醫療機構直接結算的，先按普通規定報銷比例結算，符合規定的再回參保地醫保經辦機構申請二次報銷相應待遇。
第四十五條?參保人員原則上不得重復參加城鎮職工醫療保險或城鄉居民醫療保險。如有重復參保或醫療保險待遇保障期重合的，一個自然年度內只能享受一種醫療保險待遇。
第四十六條 在云南省行政區域外的醫保定點醫療機構發生的醫療費用，符合楚雄州城鎮職工、城鄉居民醫療保險支付范圍的，按楚雄州醫療保險相關規定審核支付。
第四十七條?城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險參保人員急診搶救醫療費用按原規定執行。
第四十八條?一個自然年度內住院和特殊疾病、慢性病醫療費用原則上在當年內申請報銷，無特殊原因次年6月30日后申請報銷的，醫保經辦機構不再受理。
第四十九條 相關單位、組織或參保個人在就醫登記、費用結算報銷、備案審批等過程中，捏造事實、弄虛作假、隱瞞真實情況等騙取相關醫療保險待遇或造成醫療保險基金損失的，除追索不應由醫療保險基金支付的費用外，依法追究當事人相關法律責任。
第五十條?本通知自2020年8月1日起施行。原相關規定與本通知不一致的，按本通知規定執行。