市醫保局各派出機構、各縣（市、區）衛健局，市醫保中心，二級及以上醫療機構：
??為深化醫保支付方式改革，持續推進C-DRG收付費改革工作，提高醫保基金精細化管理水平，切實保障人民群眾健康權益，根據《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）和《中共三明市委辦公室、三明市人民政府辦公室關于印發進一步鞏固提升三明醫改二十二條措施的通知》（明委辦發明電〔2021〕16號）等文件精神，結合我市C-DRG改革實際情況，經市醫改領導小組研究，對我市住院費用按疾病診斷相關分組收付費進行修訂完善，現將有關事項通知如下：
? ??一、實施范圍
??（一）醫院范圍
??全市二級及以上公立醫院均納入C-DRG收付費改革范圍，符合條件的二級及以上民營、專科定點醫療機構可參照執行。
??（二）人員范圍
??在上述醫院住院治療的我市基本醫療保險參保對象（含城鎮職工、城鄉居民醫保），均納入C-DRG收付費管理（離休人員、二級保健對象、自費患者除外）。
??二、收費標準
??（一）C-DRG收費按同級別醫院“同病、同治、同質、同價”的原則，分三級醫院、二級醫院兩個檔次收費標準，具體詳見附件1。本次調整：
? ? 1．對于在重癥加強護理病房（ICU）進行治療的病例，在該C-DRG組收費標準的基礎上加收20%。
? ? 2．對于在一次住院治療期間進行雙側手術治療的病例，在該C-DRG組收費標準的基礎上加收20%。
? ? 3．為鼓勵新技術，促進腔鏡診療技術的臨床應用，對于部分納入病組的腔鏡診療技術進行分組及調整收費標準。
? ? 4．支持中醫藥事業發展，突顯中醫藥特色優勢，發揮C-DRG組收付費改革在推動中西醫協調發展中的作用，執行中西醫同病同價，新增上肢普通骨折手法整復固定術（V101Z）、下肢普通骨折手法整復固定術（V102Z）、上肢復雜骨折手法整復固定術（V103Z）、下肢復雜骨折手法整復固定術（V104Z）、關節脫位手法整復固定術（V105Z）等5個中醫病組及收費標準。
??（二）經醫療主管部門批準開展日間手術（含入院前本病種門診檢查）的醫院，日間手術病例的收費標準為該C-DRG組收付費標準的85%。
??（三）單價為（含）1000元以上高值藥品（除抗蛇毒血清），其中注射劑以“支”為單位、其余藥品均以“盒”為單位的，按C-DRG收付費管理規定作為可另行收費，具體詳見附件2。
??（四）人工晶體、疝氣補片、心臟起搏器、支架、人工關節、內固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺等9類高值耗材，按C-DRG收付費管理規定作為可另行收費，具體詳見附件3。
? ??三、退出病例
??（一）住院天數小于等于1天（準開展日間手術病例除外）或大于60天的病例；住院費用極端值病例，即住院費用不足該C-DRG組費用標準1/3或住院費用超過該C-DRG組費用標準3倍的病例；本次住院費用超過10萬元且超過該C-DRG組費用標準2倍的病例；上述病例原則上由各定點醫療機構進行審核后，根據醫療費用實際發生數按比例支付。?
??（二）康復醫療病例（對各種功能障礙進行康復評定、功能訓練和恢復情況的康復性住院治療，不包括本次住院以治療其它疾病為目的，輔助進行康復治療的病例）、部分中醫中治病例（除了按要求入組結算的）、精神專科床日付費病例和轉院、死亡病例（住院時間在24至48小時之間的參保患者，因轉院或死亡中途退出治療的病例）按規定程序退出C-DRG收付費。
??四、醫保支付政策
??（一）納入C-DRG組收費標準管理的費用、可另行收費的高值藥品耗材醫保結算，仍按原規定執行。上述費用全額納入醫保結算費用累計范圍。不納入C-DRG收費標準、可單獨收費的其他醫療服務，患者自愿選擇超普通標準床位費、特需醫療服務項目等的費用，由患者個人自付。
??（二）參保患者在二級及以上公立醫院發生的醫療費用按C-DRG分組收費標準結算的，實際發生醫療費用低于C-DRG分組收費標準的，以實際費用為基數，按參保險種和醫院等級的個人負擔比例支付，由此產生的與分組收費標準的差額部分由統籌基金補償；實際發生醫療費用高于C-DRG分組收費標準且未達到出組范圍的，按分組收費標準結算。
??（三）按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則，醫保經辦機構按統籌基金定額標準支付給定點醫療機構。各分組的實際醫療總費用超過定額的，超支部分由定點醫療機構自行承擔；低于定額的，結余部分作為定點醫療機構的醫務性收入，其中診查護理和手術治療各占50%。
??五、相關要求
??（一）加強組織領導。實施C-DRG收付費改革，是深化醫保支付方式改革的重要內容，是推動三明醫改走深走實的重要舉措，是緩解群眾看病貴的重要措施。各醫療機構要高度重視，統一思想，加強組織領導，增強內部管理，注重提升醫療技術和服務質量，做好政策銜接，保障群眾獲得優質醫藥服務。
??（二）規范醫療行為。各醫保定點醫療機構應細化落實C-DRG臨床診療規范，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制，提升C-DRG質控水平，重點將操作頻次較高的病組納入臨床質量監控范圍。醫務人員要嚴格遵守C-DRG臨床診療規范，將患者住院前24小時在同一定點醫療機構發生的，與本次住院診斷有關的門診檢查化驗及治療費用，納入住院費用合并結算；應嚴格執行患者入院和出院標準及診療常規，嚴禁將門診可以治療的病人納入住院結算；嚴禁將住院范圍內費用通過門診、外購處方等方式變相增加患者負擔；嚴禁分解住院、診斷升級、院外購藥、減少服務、推諉病人、不合理使用藥品耗材等不規范診療行為。
??（三）夯實融合監管。醫保部門加強定點協議管理，充分利用信息化實施C-DRG收付費智能監管，加強對醫療機構C-DRG收付費過程監管，對于診斷升級造成的實際資源消耗與C-DRG收付費的差額部分，經查實，醫保基金不予支付；同時對患者住院期間所發生的檢查檢驗、治療等費用進行監測；把C-DRG收付費管理指標納入院長年薪制考核，加大力度進行實地檢查醫療行為合規性。衛健部門要指導醫院加強臨床路徑管理，細化臨床路徑表單并納入信息化管理，促進規范診療行為和提升醫療質量。各醫療機構要著力加強醫院內控管理和日常醫療行為監督，建立C-DRG收付費申投訴責任制，暢通醫患溝通渠道，加大對院外購藥等分解病組費用不規范行為的處罰力度，切實保障人民群眾健康權益。
??（四）完善配套制度。各醫院要加強收付費改革的信息化支撐，進一步優化內部流程，擴大病組臨床路徑管理的覆蓋面并納入信息化管理，規范病案管理、不斷完善C-DRG收付費管理，按要求規范上傳相關病案信息，確保患者實時出院結算和病組大數據準確性，不斷提升C-DRG收付費改革的成效。
??（五）做好輿情監測。醫療機構是執行C-DRG收付費改革的主陣地，是與患者溝通交流的第一線。各單位要加強政策培訓、加強政策宣傳引導，做好輿情跟蹤，及時回應群眾關切；要加強和醫保經辦機構的溝通，對執行中遇到的新情況、新問題，請及時向醫保和衛健部門反映。
??六、實施時間
??本通知自2021年9月1日起執行，以往文件中與本通知不一致的以本通知為準。
?附件：1．三明市疾病診斷相關分組（C-DRG）及定額收付費標準
?? ? ? ?2．按C-DRG收付費管理規定可另行收費的藥品及分擔比例
??? ? ? 3．按C-DRG收付費管理規定可另行收費的9類高值耗材醫保最高支付限額及分擔比例
??? ? ? C:\fakepath\明醫保〔2021〕48號 附件1、2、3三明市疾病診斷相關分組及定額收付費標準.xlsx
??三明市醫療保障局??????????三明市衛生健康委員會? ? ? ?
??2021年8月18日