各縣、市、區(qū)人民政府，龍感湖管理區(qū)、黃岡高新區(qū)管委會、黃岡白潭湖片區(qū)籌委會、白蓮河示范區(qū)管委會，市直各單位：
??? 《黃岡市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
2020年9月27日
黃岡市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案
??? 為完善我市醫(yī)療保障制度體系，提升我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，強(qiáng)化基金監(jiān)督管理，根據(jù)《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2020〕9號）的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
??? 一、工作目標(biāo)
??? 2020年全市全面實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，強(qiáng)化預(yù)算管理，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，進(jìn)一步健全完善城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，構(gòu)建更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。
??? 二、主要任務(wù)
??? （一）統(tǒng)一政策制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。執(zhí)行國家和省統(tǒng)一規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行全國及全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等三個目錄。執(zhí)行全市統(tǒng)一的待遇保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
??? （二）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法和費(fèi)用結(jié)算辦法，全市范圍內(nèi)就醫(yī)、購藥，按同一統(tǒng)籌地區(qū)管理。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議簽訂和履行情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
??? （三）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。按照“基金向上集中、服務(wù)向下延伸”的要求，合理劃分市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、待遇審核和支付、賬表卡冊、檔案管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)對縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要強(qiáng)化屬地管理主體責(zé)任，切實(shí)提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。
??? （四）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照國家和省統(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，建立覆蓋全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社區(qū)業(yè)務(wù)辦理平臺、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)平臺，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷一個系統(tǒng)結(jié)算。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享平臺，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與相關(guān)部門信息系統(tǒng)的銜接工作，實(shí)現(xiàn)必要的信息安全交換和數(shù)據(jù)共享，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比對清理，確保數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確，通過信息網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)資金使用和服務(wù)行為的監(jiān)管，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)可交換、可共享、可監(jiān)控。
??? （五）統(tǒng)一基金管理。醫(yī)保基金實(shí)行統(tǒng)一預(yù)決算、市級統(tǒng)收統(tǒng)支、風(fēng)險(xiǎn)各級分擔(dān)，納入市級醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶（以下簡稱“醫(yī)保基金財(cái)政專戶”）實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，具體辦法由市醫(yī)保局和市財(cái)政局等相關(guān)單位共同負(fù)責(zé)制定。
??? 1.統(tǒng)一基金賬戶管理。現(xiàn)有市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級統(tǒng)籌財(cái)政專戶，負(fù)責(zé)接收管理全市收入戶劃轉(zhuǎn)基金、各級財(cái)政補(bǔ)助資金以及滾存結(jié)余基金。市本級和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶”。
??? 2.完善基金預(yù)算管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制預(yù)算。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核編制全市年度基金預(yù)算草案，報(bào)市醫(yī)保局、市財(cái)政局審核，經(jīng)市人民代表大會審議批準(zhǔn)。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各縣（市、區(qū)）嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要調(diào)整的，按醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)市人大常委會批準(zhǔn)后執(zhí)行。加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，建立健全基金運(yùn)行和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。
??? 3.規(guī)范基金繳撥程序。市級統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）稅務(wù)部門征收的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)收入在每年12月25日前上解至市級醫(yī)保基金財(cái)政專戶；次年征收的繳費(fèi)收入在3月30日前上解至市級醫(yī)保基金財(cái)政專戶；縣（市、區(qū)）財(cái)政部門在收到中央、省級財(cái)政補(bǔ)助資金后30日內(nèi)上解至市級醫(yī)保基金財(cái)政專戶；縣（市、區(qū)）財(cái)政配套資金在次年6月30日前上解至市級醫(yī)保基金財(cái)政專戶。市財(cái)政部門按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度統(tǒng)一設(shè)立科目，分縣（市、區(qū)）實(shí)行明細(xì)核算。
??? 4.明確基金結(jié)算辦法。參保人在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，每月由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，再由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑結(jié)算清單報(bào)市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷劃撥。
??? 5.歷史結(jié)余基金及債權(quán)、債務(wù)處理。市級統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）累計(jì)結(jié)余基金暫存在當(dāng)?shù)卦t(yī)保基金財(cái)政專戶，分縣（市、區(qū)）建賬，市級統(tǒng)籌基金名下掛賬，市縣兩級共同監(jiān)管，各縣（市、區(qū)）如需動用，應(yīng)按照基金支出管理相關(guān)規(guī)定向市醫(yī)保局和市財(cái)政局報(bào)批，任何單位和個人不得隨意動用，否則將依法依規(guī)追究相關(guān)單位及其責(zé)任人的責(zé)任。2020年12月底前，市審計(jì)局組織各縣（市、區(qū)）審計(jì)局完成對各縣（市、區(qū)）基金運(yùn)行情況的交叉審計(jì)，收入未到賬的必須到賬。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個人醫(yī)療費(fèi)用未結(jié)算的在基金累計(jì)結(jié)余中列支，累計(jì)結(jié)余不足的，由當(dāng)?shù)刎?cái)政全額彌補(bǔ)，不得將統(tǒng)籌前的債務(wù)和資金缺口計(jì)入新的市級統(tǒng)籌醫(yī)保基金。
??? 6.建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。一個預(yù)算年度內(nèi)，各縣（市、區(qū)）在年度收入計(jì)劃完成、基金支出管理規(guī)范的前提下，當(dāng)年基金收支相抵如果出現(xiàn)缺口，按照以下順序補(bǔ)充：先由各縣（市、區(qū)）歷史結(jié)余基金補(bǔ)充；歷史結(jié)余基金不足的，再從各縣（市、區(qū)）提取的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金中補(bǔ)充；仍不足的，由各縣（市、區(qū)）政府和市級統(tǒng)籌累計(jì)結(jié)余基金按照8:2的比例分擔(dān)補(bǔ)充；還不足的，由缺口地財(cái)政全額補(bǔ)足。
??? 三、保障措施
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）人民政府要充分認(rèn)識做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的重要性和緊迫性，切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任，做到分工明確、配合密切、機(jī)制健全，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位，確保2020年全市全面實(shí)施。
??? （二）明確職責(zé)分工。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的綜合管理、政策制定、經(jīng)辦服務(wù)等工作;財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，負(fù)責(zé)落實(shí)縣（市、區(qū)）醫(yī)保基金上解工作，加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理，會同相關(guān)部門做好基金預(yù)算和監(jiān)管工作；人社部門負(fù)責(zé)配合做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)移交前的相關(guān)工作；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)征收工作；衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，落實(shí)嚴(yán)重精神障礙患者、計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的參保繳費(fèi)工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作；民政部門負(fù)責(zé)落實(shí)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、在冊養(yǎng)育孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童的參保繳費(fèi)工作；退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)落實(shí)優(yōu)撫對象、傷殘軍人的參保繳費(fèi)工作；殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)落實(shí)重度殘疾人的參保繳費(fèi)工作。各地各有關(guān)部門要相互配合，形成合力，確保基金運(yùn)行安全，參保群眾就醫(yī)報(bào)銷更加便捷。
??? （三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，直接關(guān)系到廣大參保群眾的切身利益，是一項(xiàng)重大的民生工程。各地各部門要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等各種媒體的作用，廣泛宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策，及時回應(yīng)參保人員關(guān)注的問題，切實(shí)讓廣大群眾了解政策、支持政策、得到實(shí)惠。