??? 9月18日，國(guó)家醫(yī)療保障局在河南鄭州舉辦醫(yī)保支付政策培訓(xùn)班。泉州市醫(yī)保局局長(zhǎng)李小玲作題為《實(shí)施DRG“七維度改革法”和“四步云審法”推進(jìn)建立全流程管理模式》的工作經(jīng)驗(yàn)交流。今年來(lái)，我市高質(zhì)量落地執(zhí)行DRG2.0版分組方案，建立全流程特例單議“云端審”新模式，推動(dòng)DRG2.0醫(yī)保支付方式改革走深走實(shí)，取得階段性成效。
??? 1.集成綜合施策推進(jìn)DRG2.0版升級(jí)工作
??? 泉州市醫(yī)保局圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)降本增效提質(zhì)、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、中醫(yī)事業(yè)弘揚(yáng)、新藥耗新技術(shù)運(yùn)用、分級(jí)診療實(shí)施、價(jià)格調(diào)整映射、資源消耗減負(fù)等因素，實(shí)施DRG付費(fèi)“七維度改革法”。
??? 第一維度
??? 賦予醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)空間，確定839個(gè)DRG病組，精準(zhǔn)評(píng)估和預(yù)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用合理的增長(zhǎng)幅度，科學(xué)設(shè)置權(quán)重和費(fèi)率。
??? 第二維度
??? 對(duì)基層就診人次占比達(dá)70%以上的常見病、多發(fā)病且并發(fā)癥合并癥少的病組，篩選151個(gè)基礎(chǔ)病組，實(shí)行市縣“同治同價(jià)”，促進(jìn)引導(dǎo)分級(jí)診療。
??? 第三維度
??? 從院士學(xué)科、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心項(xiàng)目和國(guó)家臨床重點(diǎn)學(xué)科中篩選92個(gè)優(yōu)勢(shì)病組，分別給予1.2-1.08的重點(diǎn)專科系數(shù)加成，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展。
??? 第四維度
??? 開展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病例按療效價(jià)值付費(fèi)，對(duì)中醫(yī)類治療費(fèi)用占比達(dá)50%以上的，分別給予1.15-1.2的系數(shù)加成，支持中醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新和發(fā)展。
??? 第五維度
??? 強(qiáng)化2.0版和1.1版的支付標(biāo)準(zhǔn)比較，對(duì)畸高畸低的病組進(jìn)行合理調(diào)整，促進(jìn)病組均衡體現(xiàn)臨床醫(yī)療價(jià)值。
??? 第六維度
??? 聚焦醫(yī)療資源消耗情況，對(duì)權(quán)重（RW值）≧3的113個(gè)病組支付標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)10%，支持新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值優(yōu)化提升。
??? 第七維度
??? 創(chuàng)新開發(fā)運(yùn)行監(jiān)測(cè)腳本智能信息模塊，對(duì)因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等因素產(chǎn)生的病組醫(yī)療費(fèi)用變化，達(dá)到閾值時(shí)啟動(dòng)同步映射調(diào)整DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展。
??? 2.建立特例單議“云端審”新模式
??? 依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和支付方式管理子系統(tǒng)，建立特例單議“云端審”新模式，制定線上評(píng)議“三端”（“兩定”端、經(jīng)辦端、專家端）操作手冊(cè)并建成線上審核模塊。
??? 組建由“醫(yī)保經(jīng)辦人員+醫(yī)療行業(yè)專家”組成的專家團(tuán)隊(duì)，實(shí)行“線上閉環(huán)+專家盲審”模式。實(shí)施了醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫敏申報(bào)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合規(guī)性審查、“雙隨機(jī)”抽取專家線上審核、“全景醫(yī)保數(shù)字港”數(shù)據(jù)公開的“四步云審法”。
??? 根據(jù)評(píng)審結(jié)果對(duì)符合特例單議的病例，進(jìn)入月結(jié)算和年清算模塊，按照項(xiàng)目付費(fèi)追補(bǔ)差額。建立DRG醫(yī)保基金按月結(jié)算工作機(jī)制，同步將特例單議結(jié)算周期由“年結(jié)算”縮短至“季結(jié)算”，讓DRG特例單議金額在最短時(shí)間內(nèi)結(jié)算到位，及時(shí)給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革紅利。
??? 3.工作成效
??? 我市DRG特例單議實(shí)現(xiàn)了申報(bào)、評(píng)審、公布、結(jié)算“一條龍”信息化推進(jìn)，大幅度節(jié)約人工操作，簡(jiǎn)化工作流程，大幅提升工作效率。
??? 通過(guò)特例單議，支持醫(yī)院攻堅(jiān)技術(shù)創(chuàng)新，助力醫(yī)院醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、質(zhì)控、財(cái)務(wù)等協(xié)作聯(lián)動(dòng)，增強(qiáng)醫(yī)院改革創(chuàng)新意識(shí)，賦能高質(zhì)量發(fā)展。今年來(lái)已撥付DRG控費(fèi)盈余基金6049.5萬(wàn)元。
??? 目前，我市符合條件的開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)74家全部開展DRG支付方式改革，1-7月DRG病組覆蓋率達(dá)98.02%，DRG總費(fèi)用37.58億元，DRG基金支出23.1億元，盈余5273萬(wàn)元，盈余率1.4%；DRG醫(yī)保基金使用占比84.25%，DRG病例例均費(fèi)用同比下降7.62個(gè)百分點(diǎn)，次均醫(yī)保基金支出同比下降5.28個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)院CMI值同比上升13.3%，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院降本增效、患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的良好態(tài)勢(shì)。