??? 為加強醫保社會信用體系建設，現制定《蕪湖市醫療保障定點醫療機構信用等級評價實施細則（試行）》、《蕪湖市醫療保障定點零售藥店信用等級評價實施細則（試行）》、《蕪湖市醫療保障醫保醫師信用等級評價管理辦法（試行）》、《蕪湖市醫保基金監管信用修復管理辦法（試行）》共四項制度，印發給你們，請遵照執行。
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???????????????????????????蕪湖市醫療保障局
????????????????????????????2022年4月27日
蕪湖市醫療保障定點醫療機構信用等級
評價實施細則（試行）
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第一章總則
第一條?為推進我市醫保基金監管信用體系建設工作，提升醫保基金監管能力和水平，促進醫保事業健康、可持續發展，營造誠實、自律、守信、互信的信用環境，根據《蕪湖市醫療保障信用管理辦法（試行)》，制定本實施細則。
第二條?本實施細則適用于本市行政區域內基本醫療保障定點醫療機構。
第三條?定點醫療機構信用評價包括定點醫療機構是否按照有關法律、政策規定和服務協議約定，履行自身權利及義務，誠信規范經營，維護醫保基金安全等。
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第二章信用評價
第四條?定點醫療機構信用評價實行積分制管理，醫療保障部門依據信用事件的性質、情節及涉及金額等因素科學賦分，詳見附件。
第五條?定點醫療機構信用評價實行百分制。根據醫療機構自身特點、醫保基金監管重點、對醫保基金的影響力等因素確定每項指標的賦分標準、詳見附件。
第六條?根據信用積分確定等級，信用等級統一劃分為A、B、C、D三等四級。其中總分值在90分（含）以上的，評定為A級，表示信用很好；分值為80（含）-90分（不含）的，評定為B級，表示信用好；分值為70（含）-80分（不含）的，評定為C級，表示信用一般；分值為70分（不含）以下的，評定為D級，表示信用差。
第七條?定點醫療機構信用等級以周期年度為評價周期，通過安徽省醫療保障信息平臺信用評價管理子系統進行動態維護，期末分數重置后進入下一周期。定點醫療機構的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評分。
第八條?醫療保障部門對定點醫療機構的評價結果進行公示，公示期為5個工作日。定點醫療機構對評價結果有異議的應在公示期內提出書面申訴，說明理由并提供相關證明材料。醫療保障部門應按規定對申訴進行調查核實，并于15個工作日內給予回復。
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第三章信用獎懲
第九條?各級醫療保障部門根據評價信用等級情況，按照本章規定對不同信用等級的定點醫療機構進行管理。
第十條對評為A級的定點醫療機構按下列規定進行管理：
（一）?如需預付對定點醫療機構當月預付基準數提高5%預付基金；
（二）?降低日常檢查頻次，除根據投訴舉報、大數據篩查、專項檢查部署進行監督檢查外，不另行對其開展檢查；
（三）?通過各級醫療保障官方網站及其他媒體向社會宣傳守信定點醫療機構；
（四）?其他鼓勵性措施。
第十一條對評為B級的定點醫療機構按下列規定進行管理：
（一）?如需預付對定點醫療機構當月預付基準數預付基金；
（二）采取日常檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查。
第十二條對評為C級的定點醫療機構按下列規定進行管理：
（一）如需預付對定點醫療機構當月預付基準數的基礎上下浮5%預付基金；
（二）?采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查，加強醫保服務定點督查。
第十二條對評為D級的定點醫療機構按下列規定進行管理：
（一）?如需預付對定點醫療機構當月預付基準數的基礎上下浮10%預付基金；
（二）?列入重點監管對象，加大監管頻次，強化定點醫療機構服務人員身份核驗管理。
第十三條建立醫保信用紅黑名單制度。定點醫療機構在一個評價周期內無扣分記錄的進入紅名單，信用評價結果為D的進入黑名單，并定期將名單共享至信用中國（安徽蕪湖）平臺。
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第四章附則
第十四條定點醫療機構信用等級評定結果自公布之日起至下一評定結果公布之日內有效。
第十五條醫療保障部門建立定點醫療機構信用檔案，公布定點醫療機構的信用等級評定情況，并提供查詢服務。
第十六條本實施細則由蕪湖市醫療保障局負責解釋。
第十七條本實施細則自2022年6月1日起實施。
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附件：蕪湖市醫療保障基金監管信用評價指標操作手冊（定點醫療機構）
附件:
蕪湖市醫療保障基金監管信用評價
指標操作手冊
（定點醫療機構）
一、指標選取原則
蕪湖市醫療保障基金監管信用評價指標選取本著聚焦監管、覆蓋全面、優化選取、采集便捷的四項原則，為方便統計計算單項指標采用百分制評分，總分共100分，同一加減分行為不重復加減分，以加減分多的權重為先。
原則一：聚焦監管。醫保信用體系評價聚焦合理使用醫保基金，反映定點醫療機構基金使用情況，遏制過度醫療、虛假醫療等行為。
原則二：覆蓋全面。評定范圍包括協議履行、基金績效、基金監管、自律管理、社會信用等維度，全面反映定點醫療機構的履約意愿、能力和結果。
原則三：優化選取。指標數量適中，計算方法精簡，體現客觀公正，具有動態調整空間。
原則四：采集便捷。符合定點醫療機構實際情況，便于操作和評定結果得出。
二、指標體系
(一)?指標體系匯總
表1醫療保障基金監管信用評價指標體系
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一級指標
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二級指標
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三級指標
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1協議履行
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1.1診療服務
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1.1.1診療原則
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1.1.2身份核驗
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1.1.3意外傷害
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1.1.4出入院管理
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1.1.5就診記錄
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1.1.6輔助檢查
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1.1.7知情同意權
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1.1.8外檢外購
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1.1.9轉診轉院
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1.1.10門診慢特病
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1.1.11談判藥品“雙通道”管理
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1.1.12信息變更
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1.2醫保目錄管理
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1.2.1基本原則
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1.2.2進銷存管理
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1.2.3集中采購
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1.2.4新增服務項目
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1.3信息系統
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1.3.1接口改造
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1.3.2結算設備
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1.3.3數據對接
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1.3.4編碼維護
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1.3.5網絡信息安全
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1.4財務管理
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1.4.1財務賬表
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1.4.2財務記錄
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2基金監管
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2.1一般處理
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2.1.1約談
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2.1.2限期整改
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2.2費用處理
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2.2.1違規費用占比
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2.3協議處理
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2.3.1中止協議
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2.3.2解除協議
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2.4行政處罰
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2.4.1行政處罰
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2.5司法處理
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2.5.1司法處理
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3自律管理
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3.1管理體制
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3.1.1部門建設
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3.1.2教育培訓
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3.2制度建設
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3.2.1制度建設
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4社會信用
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4.1失信被執行人
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4.1.1失信被執行人
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4.2違規移交情況
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4.2.1違規移交情況
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4.3獎勵情況
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4.3.1表揚嘉獎
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（二）指標解釋
1協議履行
1.1 診療服務
1.1.1 診療原則
評分標準：定點醫療機構應嚴格遵循醫療保障、衛生健康等部門有關規定，合理檢查、合理用藥、合理診療，控制醫藥費用不合理增長。定點醫療機構不得過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥。違反相關規定發現一次扣10分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.2 身份核驗
評分標準：定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員的醫療保障憑證（醫保電子憑證、社會保障卡、身份證等），做到人證相符。定點醫療機構發現證件無效、人證不符的，不得進行醫保費用結算。如非醫保部門授權，定點醫療機構不得以任何理由收集、滯留參保人員的醫療保障憑證。違反相關規定發現一次扣20分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.3 意外傷害
評分標準：定點醫療機構收治意外傷害參保人員住院時，首診醫生應如實書寫醫療文書并注明產生意外傷害的原因。對于明確不屬于醫保支付范圍的，定點醫療機構應告知參保人員，不得進行醫保直接結算。對于需要進一步確認的，定點醫療機構按參保患者全額墊付費用處理，由其參保地醫保經辦機構調查核實，符合規定的納入醫保支付。違反相關規定發現一次扣10分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.4 出入院管理
評分標準：定點醫療機構應當嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準。定點醫療機構不得推諉和拒絕符合入院標準的參保人員住院治療，不得為不符合入院指征的參保人員辦理住院治療，不得因結算方式調整（含定額標準調整）、考核等理由，要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。違反相關規定發現一次扣10分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.5 就診記錄
評分標準：定點醫療機構應當按照衛生健康部門相關要求為參保人員就醫建立病歷，并妥善保存備查。門診與住院病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。定點醫療機構應當做到住院醫囑、病程記錄、檢查結果、診斷、治療單記錄和票據、結算清單等相吻合，并與實際使用情況相符合。違反相關規定發現一次扣20分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.6 輔助檢查
評分標準：定點醫療機構應嚴格掌握各種輔助檢查的適應癥和禁忌癥，不得將大型儀器檢查項目（CT、MRI等）、非必要的檢驗項目等作為常規檢查。違反相關規定發現一次扣10分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.7 知情同意權
評分標準：定點醫療機構應當確保醫保基金支付的費用符合規定的支付范圍，保障參保人員知情同意權；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫保基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或其近親屬、監護人簽字同意確認。違反相關規定發現一次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.8 外檢外購
評分標準：定點醫療機構應根據衛生健康行政部門相關規定充分利用參保人員在其他同級或上級醫療機構所做的輔助檢查結果，避免不必要的重復檢查，增加參保人員負擔。定點醫療機構送外檢查（驗）的在醫保支付范圍內的項目費用，應由定點醫療機構開具票據，由定點醫療機構統一納入醫保結算。外檢查機構必須為定點醫療機構或雙方簽訂協議的第三方檢測機構。定點醫療機構應當執行門診處方外配制度，當定點醫療機構無法滿足參保人員合理用藥需求，定點醫療機構不得拒絕。外配處方應當書寫規范、字跡工整，并加蓋定點醫療機構專用章。定點醫療機構不得將住院治療項目及藥品、耗材等分解到門診及零售藥店（執行“雙通道”管理的藥品除外）。違反相關規定發現一次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.9 轉診轉院
評分標準：定點醫療機構應當建立健全雙向轉診轉院和轉科制度，落實分級診療制度。定點醫療機構確因醫療技術和設備條件限制，或參保人員要求轉統籌地區外治療的，定點醫療機構應按醫保部門相關規定辦理。違反相關規定發現一次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.10 門診慢特病
評分標準：定點醫療機構承擔門診慢特病認定職責的，應當嚴格按照全省統一的門診慢特病認定標準進行認定，不得出具虛假的門診慢特病認定證明。定點醫療機構為患門診慢特病的參保人員提供醫療服務的，應按相關規定，確定相應的科室和醫生，遵守臨床診療指南，規范診療流程和標準，保障藥品供應和合理使用。違反相關規定發現一次扣10分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.11 談判藥品“雙通道”管理
評分標準：甲乙雙方嚴格執行國家醫保談判藥品（以下簡稱談判藥品）相關政策，落實談判藥品“雙通道”管理規定，保證參保人員能夠如期享受到相關待遇。定點醫療機構應當按照國家規定和本機構功能定位、臨床需求、診療能力等及時配備、合理使用談判藥品。違反相關規定發現一次扣7分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.12 信息變更
評分標準：協議履行期間，定點醫療機構的的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向醫保部門提出變更申請。違反相關規定的，發現一次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2 醫保目錄管理
1.2.1 基本原則
評分標準：定點醫療機構應當嚴格按照醫保目錄，以及醫保支付標準和有關政策，為參保人員提供合理的基本醫療服務。在滿足臨床需要的前提下，優先配備使用基本醫療保險藥品目錄內藥品、醫用耗材、診療服務項目及國家談判藥品、國家和省級集中采購藥品，確保醫保目錄內藥品的供應。定點醫療機構不得以醫保總額控制、醫療機構用藥限制、藥占比等理由，影響目錄內藥品的配備、使用，嚴格控制自費藥品和項目的使用。違反相關規定發現一次扣7分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.2 進銷存管理
評分標準：定點醫療機構嚴格按照有關規定購進、使用、管理藥品和醫用耗材，建立購進、銷售、庫存（以下簡稱“進銷存”）電子臺賬，留存相關憑證和票據。電子臺賬一般應包括通用名稱、編碼、劑型（型號）、規格、生產廠商（中藥材標明產地）、有效期、批準文號、數量、價格、批號、生產日期等信息，確保其使用的可追溯性，醫保部門可以根據醫保管理的需要調查了解上述信息。違反相關規定發現一次扣10分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.3 集中采購
評分標準：定點醫療機構為公立醫療機構的，應按規定在省級藥品集中采購平臺采購所需藥品（暫未實行平臺采購的藥品除外），短缺藥品采購須在平臺及時備案，并嚴格執行集中帶量采購和使用相關規定，保證完成約定采購數量，不得以任何理由拒絕中選產品進入和使用。定點醫療機構應當按要求如實向醫保行政部門報送藥品、醫用耗材的采購價格和數量等相關數據。違反相關規定發現一次扣7分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.4 新增服務項目
評分標準：定點醫療機構未經省級醫療保障和衛生健康部門批準的新增醫療服務項目，以及雖經批準未制定正式價格的新增項目醫保部門不予支付相關費用。違反相關規定發現一次扣10分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.3信息系統
1.3.1 接口改造
評分標準：定點醫療機構應當按本統籌地區醫保信息系統的技術和接口標準，配備醫保聯網相關的設施設備，為參保人員提供直接聯網結算。違反相關規定的，發現一次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.3.2 結算設備
評分標準：定點醫療機構應加強對醫保結算設備的的管理，不得轉借或者贈與他人，不得改變使用場地，不得將基本醫療保險結算信息系統提供給非協議醫療機構使用，或者將基本醫療保險業務交由非協議醫療機構辦理。違反相關規定的，發現一次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.3.3 數據對接
評分標準：定點醫療機構按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。定點醫療機構應按規定使用視頻監控、人臉識別、實名制監管等系統。醫保部門的醫保結算系統、醫保智能監控系統延伸到定點醫療機構進銷存管理系統，定點醫療機構應當予以配合，不得拒絕。違反相關規定的，發現一次扣10分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.3.4 編碼維護
評分標準：定點醫療機構應按規定建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材、疾病診斷等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼。違反相關規定的，發現一次扣7分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.3.5 網絡信息安全
評分標準：定點醫療機構應當嚴格遵守國家、省和統籌地區信息系統安全管理的相關規定，制定信息安全管理制度并有效執行。對本單位服務器、網絡設備、電腦終端、信息系統進行定期檢測，保障安全。不得將工作中獲取、知悉的參保人員資料或者相關信息用于醫保基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供參保人的個人信息和商業秘密。違反相關規定的，發現一次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.4財務管理
1.4.1財務賬表
評分標準：執行醫療機構財務制度和會計制度，設立完整財務賬套，業務往來記錄完整，真實反映財務狀況。檢查或投訴中，發現不合格的情形，每次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.4.2財務記錄
評分標準：按照規定保管財務賬目、記賬憑證、藥品和醫用耗材等出入庫記錄等涉及基金使用的相關資料。發現不合格的情形，每次扣10分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
2基金監管
2.1一般處理
2.1.1約談
評分標準：對定點醫療機構醫保違規行為的處理方式。期間被醫保部門約談，每次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據檢查結果。
2.1.2限期整改
評分標準：對定點醫療機構醫保違規行為的處理方式。期間被醫保部門約談，每次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據檢查結果。
2.2費用處理
2.2.1 違規費用占比
評分標準：對定點零售藥店醫保違規行為的處理方式，包括追回費用、拒付違規費用、扣除考核預留金或者支付違約金、罰款等。按違規費用占比扣分。
評分方式：扣分=當次違規費用/上一年度醫保基金支付金額*30。
指標值來源：根據檢查結果。
2.3協議處理
2.3.1中止協議
評分標準：對定點醫療機構醫保違規行為的處理方式。被醫保經辦中止協議，每次扣20分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據檢查結果。
2.3.2解除協議
評分標準：對定點醫療機構醫保違規行為的處理方式。被醫保部門解除協議，每次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據檢查結果。
2.4 行政處罰
2.4.1 行政處罰
評分標準：對定點醫療機構醫保違規行為的處理方式。被醫保部門行政處罰，每次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據行政處罰結果。
2.5司法處理
2.5.1?司法處理
評分標準：定點醫療機構因欺詐騙保被追究刑事責任。定點醫療機構因欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫療保障基金或者醫療保障待遇被司法機關追究刑事責任，每次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據司法處理結果。
3自律管理
3.1管理體制
3.1.1部門建設
評分標準:定點醫療機構要健全本單位醫保管理部門，配備專（兼）職管理人員，實施醫保管理、開展政策宣傳、公布咨詢電話，提供咨詢服務（定點醫療機構床位在100張以上的，應設置醫保管理部門，配備專職工作人員），未執行規定，扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
3.1.2教育培訓
評分標準：有組織、有計劃開展醫務人員醫德醫風、行業自律教育，進行醫保政策和管理要求培訓。無培訓學習記錄扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
3.2制度建設
3.2.1制度建設
評分標準：制定院內醫保管理、監督檢查和考核、跟蹤分析,獎懲等制度，并認真執行。未正常開展院內醫保管理，扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
4社會信用
4.2失信被執行人
4.2.1失信被執行人
評分標準：定點醫療機構或其法定代表人、主要負責人和實際控制人被納入公共信用系統失信“黑名單”的。每次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：信用中國（安徽蕪湖）平臺
4.3違規移交情況
4.3.1違規移交情況
評分標準：涉嫌犯罪或違反其他法律法規的。每次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：相關部門。
4.4獎勵情況
4.4.1表揚嘉獎
評分標準：受到市醫保部門表揚嘉獎。受到市醫保部門表揚嘉獎的，一次加5分，加滿為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：相關部門。
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蕪湖市醫療保障定點零售藥店信用等級
評價實施細則（試行）
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第一章總則
第一條?為推進我市醫保基金監管信用體系建設工作，提升醫保基金監管能力和水平，促進醫保事業健康、可持續發展，營造誠實、自律、守信、互信的信用環境，根據《蕪湖市醫療保障信用管理辦法（試行）》，制定本實施細則。
第二條?本實施細則適用于本市行政區域內基本醫療保障定點零售藥店。
第三條?定點零售藥店信用評價包括定點零售藥店是否按照有關法律、政策規定和服務協議約定，履行自身權利及義務，誠信規范經營，維護醫保基金安全等。
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第二章信用評價
第四條?醫療保險定點零售藥店信用評價實行積分制管理，醫療保障部門依據信用事件的性質、情節及涉及金額等因素科學賦分，詳見附件。
第五條?定點零售藥店信用評價實行百分制。根據零售藥店自身特點、醫保基金監管重點、對醫保基金的影響力等因素確定每項指標的賦分標準、詳見附件。
第六條?根據信用積分確定等級，信用等級統一劃分為A、B、C、D四等。其中總分值在95分（含）以上的，評定為A級，表示信用很好；分值為85（含）-95分的（不含），評定為B級，表示信用好；分值為75（含）-85分的（不含），評定為C級，表示信用一般；分值為75分（不含）以下的，評定為D級，表示信用差。
第七條?定點零售藥店信用等級以周期年度為評價周期，通過安徽省醫療保障信息平臺信用評價管理子系統進行動態維護，期末分數重置后進入下一周期。定點零售藥店的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評分。
第八條?醫療保障部門對定點零售藥店的評價結果進行公示，公示期為5個工作日。定點零售藥店對評價結果有異議的應在公示期內提出書面申訴，說明理由并提供相關證明材料。醫療保障部門應按規定對申訴進行調查核實，并于15個工作日內給予回復。
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第三章信用獎懲
第九條?各級醫療保障部門根據評定信用等級情況，按照本章規定對不同信用等級的定點零售藥店進行管理。
第十條?對評為A級的定點零售藥店按下列規定進行管理：
（一）?可參與有統籌基金支付管理的定點藥店的遴選；
（二）?降低日常檢查頻次，除根據投訴舉報、大數據篩查、專項檢查部署進行監督檢查外，不另行對其開展檢查；
（三）?通過各級醫療保障官方網站及其他媒體向社會宣傳守信定點零售藥店；
（四）?其他鼓勵性措施。
第十一條對評為B級的定點零售藥店按下列規定進行管理：
采取日常檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查。
第十二條對評為C級的定點零售藥店按下列規定進行管理：
（一）采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查，加強醫保服務定點管理。
（二）暫停1年統籌基金支付管理資質。
第十三條對評為D級的定點零售藥店按下列規定進行管理：
（一）列入重點監管對象，加大監管頻次，強化定點零售藥店服務人員身份核驗管理。
（二）取消統籌基金支付管理資質。
第十四條?建立醫保信用紅黑名單制度。定點零售藥店在一個評價周期內無扣分記錄的進入紅名單，信用評價結果為D的進入黑名單，并定期將名單共享至信用中國（安徽蕪湖）平臺。
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第四章附則
第十五?條醫療保障部門建立定點零售藥店信用檔案，公布定點零售藥店的信用等級評定情況，并提供查詢服務。
第十六條?本實施細則由蕪湖市醫療保障局負責解釋。
第十七條?本實施細則自2022年6月1日起實施。
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附件：蕪湖市醫療保障基金監管信用評價指標操作手冊（定點零售藥店）
附件：
蕪湖市醫療保障基金監管信用評價
指標操作手冊
（定點零售藥店）
一、指標選取原則
蕪湖市醫療保障基金監管信用評價指標選取本著聚焦監管、覆蓋全面、優化選取、采集便捷的四項原則，為方便統計計算單項指標采用百分制評分，總分共100分，同一加減分行為不重復加減分，以加減分多的權重為先。
原則一：聚焦監管。醫保信用體系評價聚焦合理使用醫保基金，反映定點零售藥店基金使用情況，崇尚規范經營、杜絕虛假欺詐醫保等行為。
原則二：覆蓋全面。評定范圍包括協議履行、基金監管、社會信用等維度，全面反映定點零售藥店的履約意愿、能力和結果。
原則三：優化選取。指標數量適中，計算方法精簡，體現客觀公正，具有動態調整空間。
原則四：采集便捷。符合定點零售藥店實際情況，便于操作和評價結果得出。
二、指標體系
（一）指標體系匯總
表1醫療保障基金監管信用評價指標體系XX
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一級指標
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二級指標
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三級指標
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1.協議履行
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1.1服務管理
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1.1.1 定點營業
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1.1.2 經營范圍
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1.1.3 人員配備
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1.1.4 身份核對
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1.1.5 進銷存管理
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1.1.6 處方藥外配服務管理
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1.1.7 明碼標價
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1.1.8 管理制度
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1.1.9 信息變更
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1.2信息管理
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1.2.1 接口改造
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1.2.2 數據對接
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1.2.3 編碼維護
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1.2.4 網絡信息安全
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2.?基金監管
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2.1一般處理
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2.1.1?約談
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2.1.2?限期整改
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2.2費用處理
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2.2.1 違規費用占比
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2.3協議處理
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2.3.1?中止協議
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2.3.2?解除協議
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2.4行政處罰
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2.4.1 行政處罰
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2.5司法處理
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2.5.1?司法處理
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3.社會信用
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3.1失信被執行人
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3.1.1?失信被執行人
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3.2違規移交情況
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3.1.2?違規移交情況
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3.3獎勵情況
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3.1.3?表揚嘉獎
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(二)?指標解釋
1協議履行
1.1服務管理
1.1.1 定點營業
評分標準：定點零售藥店應在醫保部門確認的經營地址為參保人員提供配售藥品服務并申報結算醫保費用。不得為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構提供醫保結算。違反相關規定的，發現一次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.1.2 經營范圍
評分標準：定點零售藥店經營的藥品不能超過《藥品經營許可證》規定范圍。違反相關規定的，發現一次扣20分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.1.3 人員配備
評分標準：定點零售藥店從事銷售的人員至少有2名熟悉醫保法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保工作，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內。
定點零售藥店營業時間內至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師在崗，且注冊地在定點零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內。
違反相關規定的，發現一次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.1.4 身份核對
評分標準：定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效醫療保障憑證，做到人證相符。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。如非醫保部門授權，定點零售藥店不得以任何理由收集、滯留參保人員醫療保障憑證。違反相關規定的，發現一次扣20分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.1.5 進銷存管理
評分標準：定點零售藥店應按要求及時如實向醫保部門上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向醫保部門上報藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。藥品的購進記錄應當包含名稱、規格、劑型（型號）、（包裝）、生產企業、批準文號、數量、實際交易價格等信息，確保其可追溯性。進銷存相關憑證保存5年以上。醫保部門可根據醫保管理需要調查了解上述信息。違反相關規定的，發現一次扣10分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.1.6 處方藥外配服務管理
評分標準：定點零售藥店應憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構相關科室醫師開具，并有醫師簽章。定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫保部門核查。除法律法規和有關政策規定外，定點零售藥店無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方配購的請求。違反相關規定的，發現一次扣20分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.1.7 明碼標價
評分標準：定點零售藥店在明顯位置公布所售藥品零售價格。違反相關規定的，發現一次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.1.8 管理制度
評分標準：定點零售藥店必須按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識，確保供藥安全、有效。違反相關規定的，發現一次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.1.9 信息變更
評分標準：協議履行期間，定點零售藥店的的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向醫保部門提出變更申請。違反相關規定的，發現一次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.2信息系統
1.2.1 接口改造
評分標準：定點零售藥店應當按醫保信息系統的技術和接口標準，配備醫保聯網相關的設施設備，并與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算。違反相關規定的，發現一次扣7分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.2.2 數據對接
評分標準：定點零售藥店按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。定點零售藥店應按規定使用視頻監控、人臉識別、實名制監管等系統。醫保部門的醫保結算系統、醫保智能監控系統延伸到定點零售藥店進銷存管理系統，定點零售藥店應當予以配合。違反相關規定的，發現一次扣7分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.2.3 編碼維護
評分標準：定點零售藥店應按規定建立醫保藥品、藥師等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼。違反相關規定的，發現一次扣7分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
1.2.4 網絡信息安全
評分標準：定點零售藥店應當嚴格遵守國家、省和統籌地區信息系統安全管理的相關規定，對本單位服務器、網絡設備、電腦終端、信息系統進行定期檢測，保障安全。不得將工作中獲取、知悉的參保人員資料或者相關信息用于醫保基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供參保人的個人信息和商業秘密。違反相關規定的，發現一次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查。
2基金監管
2.1一般處理
2.1.1約談
評分標準：對定點零售藥店醫保違規行為的處理方式。被醫保部門約談，每次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據檢查結果。
2.1.2限期整改
評分標準：對定點零售藥店醫保違規行為的處理方式。被醫保部門要求限期整改，每次扣5分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據檢查結果。
2.2費用處理
2.2.1 違規費用占比
評分標準：對定點零售藥店醫保違規行為的處理方式，包括追回費用、拒付違規費用、扣除考核預留金或者支付違約金、罰款等。按違規費用占比扣分。
評分方式：扣分=當次違規費用/上一年度醫保基金支付金額*30。
指標值來源：根據檢查結果。
2.3協議處理
2.3.1中止協議
評分標準：對定點零售藥店醫保違規行為的處理方式。被醫保部門中止協議，每次扣20分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據檢查結果。
2.3.2解除協議
評分標準：對定點零售藥店醫保違規行為的處理方式。被醫保部門解除協議，每次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據檢查結果。
2.4 行政處罰
2.4.1 行政處罰
評分標準：對定點零售藥店醫保違規行為的處理方式。被醫保部門行政處罰，每次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據行政處罰結果。
2.5司法處理
2.5.1司法處理
評分標準：定點零售藥店因欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫療保障基金或者醫療保障待遇被司法機關追究刑事責任，每次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：根據司法處理結果。
3社會信用
3.1失信被執行人
3.1.1失信被執行人
評分標準：定點零售藥店或其法定代表人、主要負責人和實際控制人被納入公共信用系統失信“黑名單”的。每次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：信用中國（安徽蕪湖）平臺
3.2違規移交情況
3.2.1違規移交情況
評分標準：定點零售藥店涉嫌犯罪或違反其他法律法規的。每次扣30分。
評分方式：直接打分。
指標值來源：相關部門。
3.3獎勵情況
3.3.1表揚嘉獎
評分標準：受到醫保部門表揚嘉獎的，一次加5分，加滿為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：醫保部門。
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蕪湖市醫療保障醫保醫師信用等級
評價管理辦法（試行）
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第一章總則
第一條?為推進我市醫保基金監管信用體系建設工作，提升我市醫保基金監管能力和水平，促進醫保事業健康、可持續發展,營造誠實、自律、守信、互信的信用環境，根據《關于印發《安徽省醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》《安徽省醫療保障協議醫師管理實施細則（試行）》的通知》（皖醫保發〔2019〕12號）、《蕪湖市醫療保障信用管理辦法（試行）》等有關規定，制定本辦法。
第二條?本辦法適用于本市行政區域內醫療保障協議醫師（以下簡稱醫保醫師）信用管理工作。
第三條?醫保醫師信用等級評價主要依據相關法律、政策規定和服務協議約定，對醫保醫師按照是否正確履行自身權利及義務，是否誠信規范履職盡責，是否合理規范使用醫保基金等標準予以評定等級。
第二章信用評價
第四條?醫保醫師信用評價實行賦分制管理，并依據信用事件的性質、情節及涉及金額等因素科學賦分，詳見附件。
第五條?根據信用賦分確定等級，信用等級統一劃分為A、B、C、D四個等級。總分值為12分，其中分值為9（含）-12分的，評定為A級，表示信用很好；分值為6（含）-9（不含）分的，評定為B級，表示信用好；分值為3分（含）-6（不含）分的，評定為C級，表示信用一般；分值為3分（不含）以下的，評定為D級，表示信用差。
第六條?醫保醫師信用評價以周期年度為評定周期，通過安徽省醫療保障信息平臺信用評價管理子系統進行動態維護，期末分數重置后進入下一周期。醫保醫師信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評分。
第七條?醫療保障部門對醫保醫師的評價結果進行公示，公示期為5個工作日。醫保醫師對評價結果有異議的應在公示期內提出書面申訴，說明理由并提供相關證明材料。醫療保障部門應按規定對申訴進行調查核實，并于15個工作日內給予回復。
第三章信用管理
第八條?各級醫療保障部門根據評定信用等級情況，按照本章規定對不同信用等級的醫保醫師進行管理。
第九條?各級醫療保障部門對評定為A級的醫保醫師，由各級醫療保障部門定期在一定范圍內予以通報表揚。定點醫療機構可自行表彰獎勵。
第十條各級醫療保障部門對評定為D級的醫保醫師信用情況進行通報并公開曝光。
第十一條建立醫保信用紅黑名單制度。醫保醫師在一個評價周期內無扣分記錄的進入紅名單，信用評價結果為D的進入黑名單，并定期將名單共享至信用中國（安徽蕪湖）平臺。
第四章附則
第十二條?醫療保障部門建立醫保醫師信用檔案，公布醫保醫師的信用等級評定情況，并提供查詢服務。
第十三條?本辦法由蕪湖市醫療保障局負責解釋。
第十四條?本辦法自2022年6月1日起實施。
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附件：
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蕪湖市醫療保障基金監管信用評價
指標操作手冊
（醫保醫師）
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一、指標選取原則
蕪湖市醫療保障基金監管信用評價指標選取本著聚焦監管、覆蓋全面、優化選取、采集便捷的四項原則，為方便統計計算單項指標采用賦分制評分，指標體系中指標和評價方式按管理要求進行動態調整并及時公布，每項指標按管理要求賦予一定分值，未達到管理要求或標準的予以賦分或扣減，總分共12分。同一加減分行為不重復加減分，以加減分多的權重為先。
二、指標體系
（一）指標體系匯總
表1醫療保障基金監管信用評價指標體系
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一級指標
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二級指標
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三級指標
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1履行醫保醫師協議
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1.1基礎管理
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1.1.1變更
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1.1.2多點執業
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1.1.3服務編碼
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??
1.2診療規范
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1.2.1病歷記錄
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1.2.2既往診療運用
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1.2.3用藥管理
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1.2.4外配管理
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1.2.5知情同意
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1.2.6首診負責
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1.2.7入院管理
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1.2.8出院管理
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1.2.9人員身份核查
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1.2.10外傷就診記錄
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1.2.11因病施治
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1.2.12慢病處方
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1.2.13醫保目錄執行
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2自律管理
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2.1學習宣傳
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2.1.1學習培訓
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2.1.2政策宣傳
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2.2管理配合度
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2.2.1醫保管理配合情況
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3欺詐騙保
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3.1虛假醫療
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3.1.1虛假醫療
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3.2虛假證明
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3.1.2虛假證明
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（二）指標解釋
1履行醫保醫師協議
1.1 基礎管理
1.1.1變更
評分標準：醫師職業變更的，及時上報醫保部門，并按規定變更醫保醫師服務協議。未及時變更，每起扣1分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.2多點執業
評分標準：經衛健部門許可多點執業的，應當與所有執業地經辦機構分別簽訂服務協議。多點簽約未及時上報的，每起扣1分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.1.3服務編碼
評分標準：醫保醫師做好各自的服務編碼。將服務編碼轉借給被暫停或未簽訂服務協議的醫師開具醫保處方的；冒用其他醫保醫師服務編碼開具醫保處方的；每起扣1分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2診療規范
1.2.1病例記錄
評分標準：醫保醫師應規范書寫門（急）診、住院病歷和處方等醫療記錄，確保醫療記錄客觀、全面、真實、準確、及時、完整。未按規范書寫的，病例記錄不及時或無法辨認的，每起扣1分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.2既往診療運用
評分標準：醫保醫師診療過程中應按規定查看既往就診紀律、記載門診病歷，避免重復配藥、重復檢查。未按規定執行導致重復配藥、重復檢查的，每起扣1分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.3用藥管理
評分標準：醫保醫師應嚴格執行藥品配藥量、限制使用條件等規定，未執行規定，每起扣1分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.4外配管理
評分標準：醫保醫師應執行門診處方外配制度，未執行規定拒絕為參保病人開具外配處方的，每起扣1分，扣完為止。
指標值來源：日常檢查等。????
1.2.5知情同意
評分標準：參保人員住院期間需使用非醫保支付范圍內的藥品、醫療服務項目、醫用材料、特需服務等自費項目時，應當事先向參保人員或其家屬說明并經其同意，急診、搶救等特殊情形除外。未履行告知義務的，每起扣1分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.6首診負責
評分標準：醫保醫師應堅持首診負責制，執行逐級轉診制度，不得推諉、拒收病人，不得以任何借口讓參保人提前或延遲出院。違反規定的，每起扣1分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.7入院管理
評分標準：醫保醫師應嚴格掌握住院標準，不得將無明確住院指征的參保人員收住入院，違反規定的，每發現一例，扣2分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.8出院管理
評分標準：醫保醫師應嚴格掌握出院標準，為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續，不得將未治愈的參保人員強制，不得讓住院參保人員帶醫療檢查或治療項目出院，不得違規超量出院帶藥。違反規定的，每起扣1分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.9人員身份核查
評分標準：醫保醫師未按規定核驗就診人員身份，導致冒名就醫的，每起扣6分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.10外傷就診記錄
評分標準：醫保醫師應如實記載外傷人員受傷原因和經過。未如實記載造成醫保基金損失的，每起扣2分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.11因病施治
評分標準：醫保醫師堅持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不過度醫療，不降低服務質量。不開具與疾病無關的藥品檢查治療項目。違反規定，每起扣2分,扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.12慢病處方
評分標準：醫保醫師診療過程中，開具的門診慢性（特殊）病用藥處方應與認定病種相符，不符造成醫保基金損失的，每起扣2分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
1.2.13醫保目錄執行
評分標準：醫保醫師應嚴格執行醫保“三個目錄”。將目錄外藥品、診療項目和醫療服務設施納入醫療保險基金支付，或故意為參保人員串換醫保藥品、醫療服務項目造成醫保基金損失，每起扣6分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
2自律管理
2.1學習宣傳
2.1.1學習培訓
評分標準：醫保醫師不按規定參加醫療保障部門舉辦的醫療保險業務培訓，每發現一次扣1分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常培訓等。
2.1.2 政策宣傳
評分標準：醫保醫師應主動學習醫保政策,提高醫保政策知曉度，并為參保人員做好宣傳解釋工作，故意曲解醫保政策和管理規定，造成參保人員上訪，每發現一例。扣12分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：信訪投訴等。
2.2管理配合度
2.2.1醫保管理配合情況
評分標準：醫保醫師應主動配合醫療保障部門管理，拒絕阻撓或不配合醫療保障部門開展必要監督檢查的，每發現一次扣12分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：醫療部門日常管理等。
3欺詐騙保
3.1虛假醫療
3.1.1虛假醫療
評分標準:醫保醫師通過編造醫療文書，辦理虛假住院、掛床住院或串通他人虛開門診、住院票據及其他嚴重違反醫保政策規定。每起扣12分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
3.2虛假證明
3.2.1虛假證明
評分標準:醫保醫師為參保人員提供虛假證明材料，獲取待遇資格，騙取醫療保險基金的。每起扣12分，扣完為止。
評分方式：直接打分。
指標值來源：日常檢查等。
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蕪湖市醫保基金監管信用修復管理辦法（試行）
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第一章總則
第一條?為鼓勵和引導不良醫療保障信用參與主體主動改正醫療保障失信行為，積極消除社會不良影響，重塑主體信用，營造誠實守信的信用環境，根據國家、省市相關文件精神和《蕪湖市醫療保障信用管理辦法（試行）》規定，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱醫療保障信用主體分為機構和個人兩類：
（一）機構類是指醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店、承辦醫療保障經辦業務的第三方機構、參與藥械集中采購的醫藥生產和流通企業和醫療保險參保單位；
（二）個人類是指醫療保險的參保人、提供醫療保障服務的醫師、護士、藥師等專業從業人員。
（三）其他參與醫療保障活動的單位和個人。
第三條?本辦法所稱信用修復是指依申請修復。依申請修復是指不良醫療保障信用主體為積極改善自身信用狀況，按照規定的條件和程序，向醫療保障部門提出申請并被確認的一種行為過程。
第四條?不良醫療保障參與主體在本市行政區域內被認定且記入信用檔案的不良信用的信用修復活動，適用本辦法。
第五條?蕪湖市醫療保障局負責本市信用修復的綜合協調工作。各級醫療保障部門負責本單位認定的不良信用的信用修復受理、確認和異議處理工作。
第二章信用修復的條件
第六條?我市醫療保障領域信用修復的認定標準如下：
（一）行政處理決定和司法裁判等明確的法定責任和義務履行完畢，社會不良影響基本消除；
（二）不良信用修復期限，原則上自不良信用認定之日起修復期限應滿1年及以上；
（三）自不良信用認定之日起至申請信用修復期間未產生新的記入信用檔案的同類不良信用；
第七條?各級醫療保障部門鼓勵支持不良信用主體通過作出信用承諾積極開展信用修復工作。
第三章信用修復的程序
第八條?不良信用主體申請信用修復，應提交以下材料：
（一）信用修復申請表；
（二）本辦法第六條第一項、第七條規定行為的相關佐證材料。
（三）醫療保障部門要求的其他材料。
第九條?各級醫療保障部門應當受理不良信用主體提交的信用修復申請材料，并對材料的齊備性進行檢查。提交的材料不齊備的應當在2個工作日內一次性告知不良信用主體補全材料。
第十條?各級醫療保障部門應當在15個工作日內，對不良信用主體提交的完整材料的真實性、準確性予以核對。對于不符合信用修復條件的，不予信用修復，并書面告知理由。對于符合信用修復條件的，確認信用修復，并在部門門戶網站進行公示，公示期限為5個工作日。
第十一條?公示期間無異議的，各級醫療保障部門制作信用修復確認通知書，告知不良信用主體。
第十二條?各級醫療保障部門在不良信用主體收到信用修復確認通知書后，應當在2個工作日內在醫保信用管理平臺對確認修復的不良信用予以標注，同時做好與信用中國（安徽蕪湖）平臺的數據共享工作。
第四章履行責任
第十三條?不良信用主體對醫療保障部門不予信用修復有異議的，應當在收到不予信用修復告知書5個工作日內，向作出信用修復確認的醫療保障部門上一級主管部門提出異議申請。利害關系人對信用修復確認有異議的，可以直接向作出信用修復確認的醫療保障部門提出異議申請。作出信用修復確認的醫療保障部門及其上一級主管部門應當自收到異議申請5個工作日內進行核實并作出處理。
第五章附則
第十四條本辦法由蕪湖市醫療保障局負責解釋
第十五條本辦法自2022年6月1日起施行。
信用修復申請書
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申請人（單位）名稱
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統一社會信用代碼（自然人填寫身份證號碼）
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申請日期
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聯系方式
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郵箱
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通訊地址
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申請修復的失信內容
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失信行為認定通知書編號
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認定部門
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失信行為描述及處罰決定
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申請理由及整改措施
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申請人信用承諾
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1.?已了解掌握并將自覺遵守國家和地方醫療保障及信用監管相關法律法規和規章制度。
2.?信用修復行為真實發生，不存在虛假應付。
3.?提供的所有資料或信息均合法、真實、準確和有效。
4.?加強自律管理，不再產生新的失信行為。
5.?其他承諾事項：
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如違反承諾，自愿承擔相應的法律后果。
申請人（單位）：（簽章）?申請日期：
備注：申請人為單位時，需經單位負責人或法定代表人簽字后加蓋公章方可有效。
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附件材料說明：
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