一、前言
2019年12月以來，湖北省武漢市相繼出現新型冠狀病毒(Novel coronavirus pneumonia, NCP)感染的肺炎病例，隨著疫情的蔓延，迅速擴散到全國，境外也相繼發現了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病, 按甲類傳染病管理。當前，全國疫情防控仍處在膠著對壘狀態的關鍵時刻，一些積極的變化開始出現，但形勢依然嚴峻。2月10日以來全國各地已陸續穩步開展復工復產工作，各地涉及疫情防控、能源供應、交通物流、城鄉運行、醫用物資和食品等重要國計民生的領域成為復工復產的關鍵一環。值此關鍵時期，疫情防控各項工作仍需再接再厲，不能有任何喘口氣、歇歇腳的念頭。
新型冠狀病毒主要感染呼吸系統。根據病毒感染部位可分為上呼吸道感染、支氣管炎和肺炎。但并非所有感染者均會以呼吸道癥狀為首發，部分人員可無癥狀，也可以輕度納差、乏力、精神差、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、心慌、胸悶、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛為首發癥狀。上述以非呼吸系統為首發表現的患者，經常至相關科室就診（如神經內科、消化內科、心血管內科等）。由于這部分患者缺乏明顯的特異性臨床表現，明顯增加了診斷難度，容易造成漏診或者誤診，更增加傳染的機會。鑒于上述情況，為了預防疾病擴散，神經內科醫務人員必須充分提高對頭痛、乏力、肌肉酸痛(包括輕微酸痛)和精神稍差患者的警惕，及時進行相關排查。為了讓神經科醫師了解新冠肺炎的發生發展和轉歸，熟悉相關的防治流程，強化防護和診斷意識，切實做好自我防護，避免醫護人員感染，減少其他就診患者的暴露風險，中國醫師協會神經內科醫師分會制定了《新型冠狀病毒肺炎防控形勢下神經內科相關疾病診治流程和路徑（試行第一版）》，為各醫療機構的神經內科醫師在疫情期間的臨床診療活動提供參考和借鑒。
二、新型冠狀病毒簡介
1.病原學特點
新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。
病毒對紫外線和熱敏感，56°C 30分鐘、乙醜、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒1。
2. 流行病學特點
2.1傳染源
目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。
2.2傳播途徑
經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經氣溶膠傳播的可能1。
2.3易感人群
人群普遍易感。
3.臨床表現
3.1呼吸道癥狀
基于目前的流行病學調查，潛伏期1-14天，多為3-7天。以發熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀。重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現。
3.2全身癥狀
輕度納差、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、心慌、胸悶、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛、結膜炎等。
3.3神經系統癥狀
從2020年1月23日國家衛健委公布的17例新型冠狀病毒肺炎死亡病例的首發癥狀統計，可能的首發神經系統癥狀有：頭痛，頭昏，頭暈，乏力，嗜睡，意識障礙2。
從目前收治的病例情況看，多數患者預后良好，少數患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。
4.實驗室檢查
發病早期外周血白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚 體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。
在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標本采集后盡快送檢。
5.胸部影像學檢查
早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進 而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。
三、診斷標準
1.疑似病例
結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析：
1 .1流行病學史
(1)發病前14天內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；
(2)發病前14天內與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；
(3)發病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；
(4)聚集性發病。
1.2臨床表現
(1)發熱和/或呼吸道癥狀；
(2)具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特征；
(3)發病早期白細胞總數正常或減少，或淋巴細胞計數減少。
有流行病學史中的任何一條，且同時符合臨床表現中任意2條。無流行病學史，符合臨床表現中任意3條1。
2.確診病例
疑似病例，具備以下病原學證據之一者1：
2.1實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
2.2病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
四、鑒別診斷
1.輕型患者需要與其他病毒引起的上呼吸道感染鑒別。
2. 新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。?
3.還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。
五、病例的發現與報告
發現符合病例定義的疑似病例后，應當立即進行隔離治療，院內專家會診或主診醫師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內進行網絡直報，并釆集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉運安全前提下立即將疑似患者轉運至定點醫院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。
六、總體防控和流程管理原則
在疫情十分緊張、醫療資源極度緊缺的當下，減少非急需和非必要的醫療活動，對所有患者進行有效的分層、分類引導和管理至關重要，也是防止發生醫療擠兌的關鍵步驟。
1.對于神經內科非急診和慢性病患者，建立在線問診平臺和專病病種微信平臺，進行遠程問診并給予診療建議。
2.對于來院就診的病人，按照門診流程診療后，如需住院治療，首先完成體溫、血常規和胸部CT檢查。伴有發熱的患者引導至發熱門診；有淋巴細胞總數減少，或胸部CT有異常改變者，請呼吸科醫生會診，排除新冠感染后根據神經系統疾病病情決定是否收入院。
3.對確診或高度可疑新型冠狀病毒感染而又急需住院治療的神經內科患者，立即上報醫院相關部門，收住進入新冠感染病房。同時對直接或者間接可能接觸過患者的人群，予以隔離觀察和排查。新冠感染病房中預留神經內科醫生專職管理伴有新型冠狀病毒感染的神經內科患者。病房按照傳染病防控要求進行管理。
4.無新型冠狀病毒感染的神經內科患者，首先收進神經內科過渡病房觀察3天，無發熱、無呼吸道癥狀并且胸部CT無異常者，轉入普通病房進行常規治療。如過渡期間出現以上情況異常，立即請院內專家組會診，確定是否轉入新冠感染病房，同時對直接或者間接可能接觸過患者的人群，予以隔離觀察和排查。
七、神經內科醫師開展診療活動時的防控措施
1. 心理自助與疏導
醫護人員在從事診療活動中，非常容易暴露于新型冠狀病毒感染的患者，因而無可避免地面臨著巨大的心理壓力。在疫情、疾病、性格基礎、工作環境以及社會、人際關系等因素綜合作用下，醫生可能產生理或精神問題。最突出的情緒變化是恐懼和焦慮，脆弱者可能在巨大心理壓力下早期出現焦慮、疑病情緒，進而過分清潔、消毒。
為了緩解自身的心理壓力，提高心理免疫力，增強戰勝疫情的信心。我們不僅要熟悉新型冠狀病毒肺炎的診療方案，遵循防護、隔離和觀察的相關要求，還要掌握心理相關的科學知識，培養積極和樂觀的心態，正視疫情，相信各級的應對措施，對政府目前的預防和救治工作有信心。
2. 神經內科門診防范注意事項
2.1充分發揮互聯網診療咨詢服務
利用微信、電話和網絡等方式進行科普宣傳和慢性神經系統疾病患者的管理，建立患者與醫生的緊密聯系，完成簡單的診療和指導用藥等。具備條件的醫療機構應當充分利用本單位的互聯網醫院平臺、互聯網醫療服務平臺、官方網站、官方新媒體平臺等平臺，開設神經病學相關疾病就診咨詢快速通道，開展針對神經系統疾病的網上免費咨詢、用藥指導與健康評估等服務。開展腦血管病等慢性病的相關健康宣教工作，組織資深醫生開展線上防控知識講座直播，或向大眾推送疾病預防等科普文章。
2.2神經內科門診的管理和防控
加強網上預約掛號，按照約定時間就診，盡量減少患者的擁擠，以減少醫院感染的風險。要求就診患者和家屬佩戴口罩，進行就診前的標準篩查程序。測體溫，詳細詢問接觸史、地區史、不適癥狀，方可進入候診區域。若發現發熱、流行病學史或相關癥狀患者，引導患者先到發熱門診進行篩查。
2.3以頭痛，頭昏，頭暈，乏力，嗜睡，意識障礙為首發癥狀的可疑患者，多數首先到神經內科門診就診，診療過程中需要注意以下方面：
(1)接診前穿戴一次性工作帽、醫用防護口罩、護目鏡、工作服，一次性乳膠手套備用。具體方法參照《國家衛生健康委辦公廳關于印發醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）的通知》。
(2)患者及家屬進入診室前，先在分診臺常規測量體溫，所有患者及陪同家屬必須佩戴醫用口罩，為減少交叉感染，避免家屬進入診室或最多1位家屬陪同。若有肺炎相關癥狀，建議先到發熱門診就診，若有必要再請神經科醫師會診。
(3)對于高度疑似的患者，安排患者在所就診診室隔離，并請院內感控專家會診，避免患者及家屬再次院內走動，從而盡可能控制暴露人數。
(4)接診完疑似患者后，禁止穿著防護裝備離開污染區，以避免各個分區的交叉污染。嚴格按照防護用品穿脫流程脫防護裝備。
3.腦卒中綠色通道和神經內科急診防范注意事項
3.1在新型冠狀病毒肺炎高發地區，綠色通道和神經內科急診醫護工作人員防護裝備應為三級防護。
3.2接診前先仔細詢問患者及家屬14天內有無發熱、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、納差、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、心慌、胸悶、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛、結膜炎、頭痛，頭昏，頭暈，乏力，嗜睡，意識障礙等。有無與確診或疑似患者接觸史。如有以上情況，安排專門醫護人員陪同患者到發熱門診，按照發熱門診的流程行卒中綠色通道/急診救治工作，救治完畢后收入隔離病房。若排除疑似病例，按照卒中綠道/急診工作流程安排救治，然后收入神經科病房。
3.3接受溶栓、取栓治療患者，建議在單獨病房進行過渡治療，醫護人員注意隔離防護，體溫檢測3天正常、血常規、肺CT及新型冠狀病毒核酸檢測結果陰性，排除感染后轉入普通病房。
3.4取栓手術防護參照神經介入專業防控新型冠狀病毒感染專家共識3。
4.神經內科住院病房防范注意事項
4.1門診接診時即詳細詢問接觸史、疫區暴露史、不適癥狀，發現體溫升高者，應按發熱待查進一步排查。確需住院者，建議門診完善血常規檢查。
4.2患者及家屬必須佩戴口罩方可進入病區，進門前先測患者和家屬體溫并記錄。若 T≥37.3℃，建議到發熱門診篩查；T<37.3℃，繼續排查流行病史和臨床癥狀，初篩排除疑似患者后進入病區。
4.3嚴格限制陪伴人數，生活能夠自理者，建議不設陪護；如果因病情危重需要陪護，每名患者限1名陪護，辦理陪伴證，陪伴必須相對固定，不得隨意調換。確需更換陪伴，需向醫護人員申報，并登記，新陪伴在經過篩查后方可進入病區4。
4.4住院期間，謝絕家屬來院探視。
4.5醫護人員應當在患者入院后，指導患者及家屬正確選擇、佩戴口罩，正確實施咳嗽禮儀和手衛生。
4.6患者管理：
建議對住院患者進行胸部CT、血常規檢查。有流行病學史中的任何一條，或符合臨床表現中任意1條，均列為可疑患者。建議收治流程如下：
收治單獨過渡病房→監測體溫3天，復查血常規，必要時復查胸部CT→請院內專家組會診→排除可疑后轉入普通病房4。
5.疑似患者處理流程
發現符合疑似病例后，應當立即進行隔離治療，單間隔離，盡快釆集標本進行病原學檢測。向本地衛生健康行政部門報告，由市級衛生健康行政部門組織急救中心，將病例轉運至定點救治醫院。參與轉運交接的醫務人員穿工作服、隔離衣，戴手套、工作帽、醫用防護口罩；交接后及時更換全套防護物品。病房消毒：含氯消毒劑擦拭座椅，噴霧地面并拖地，紫外燈照射消毒后通風4。
穿戴防護物品流程：洗手或手消毒→戴帽子→戴醫用防護口罩→穿工作服→穿隔離衣→戴手套。
脫摘防護物品流程：摘手套→洗手或手消毒→脫隔離衣→洗手或手消毒→摘口罩帽子→洗手或手消毒→淋浴更衣。