??? 推薦詞：近年來，周口市聚焦群眾“看病難、看病貴”問題，以醫療行為不規范、過度醫療普遍、醫療費用增長過快等突出問題為靶點，大膽創新，精準施策，著力推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費改革，提高基金使用效能，降低群眾就醫負擔。通過健全工作機制，完善政策制度，搭建信息技術支撐，提升人才隊伍素質等措施，完成了信息平臺建設、病案首頁和結算數據采集、病種分組、點數確定、實施辦法制定等一系列工作，開辟了一條充分發揮醫保支付激勵約束作用、增強群眾就醫獲得感的新路徑。
正文
近年來，周口市深入貫徹習近平總書記“以人民為中心”發展理念，全面貫徹落實省委、省政府醫療保障工作決策部署，著力推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費改革，努力解決群眾“看病難、看病貴”問題，取得了階段性成效。
一、改革背景
長期以來，由于過度檢查、過度治療、過度用藥等過度醫療行為屢禁不止，醫療費用過快增長，導致群眾就醫負擔居高不下，“看病難、看病貴”問題依然突出；醫保基金支出壓力持續增大，一些地區基金出現“穿底”。醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制，但是傳統醫保支付方式不能很好發揮對醫療服務的激勵約束作用，甚至一定程度上助長了過度醫療行為，加劇了醫療費用增長。改革醫保支付方式，有效發揮醫保支付對醫療服務行為的激勵約束作用，引導定點醫藥機構主動控制成本，遏制醫療費用過快增長，降低醫藥費用負擔，勢在必行。
按疾病診斷相關分組（DRG）付費是目前國際上公認的一種科學、精細、先進的支付方式，可以有效破除過度檢查、過度治療，控制醫療費用不合理增長，提升醫保基金使用效率，降低群眾醫療費用負擔。黨中央、國務院多次發文，要求推進DRG付費。國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)，明確要求開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系，促進醫療機構提升績效、控制費用。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》 (中發〔2020〕5號)明確指出，要推廣按疾病診斷相關分組付費。
基于以上原因，2019年下半年起，周口市深入調研，認真謀劃，果斷決策，將DRG付費(點數法）作為醫保支付方式改革的“主攻方向”，積極申報并成功獲批DRG付費省級試點城市。
二、改革做法
（一）機制為先，建立健全四個工作機制
醫保支付方式改革事關人民群眾健康權益，觸及醫療機構、醫藥企業等主體利益，涉及醫保、衛健、財政等多個部門職責，必須加強組織領導，建立健全工作機制，高位協同推動。為推動改革，我們建立了四個工作機制。
1.領導機制
為協同推動改革，我市建立起市、縣、醫療機構三級領導機制。市級層面，由市政府牽頭，成立了副市長任組長的周口市醫保支付方式改革領導小組，統籌協調全市醫保支付方式改革工作。同時，市醫保局成立局內部領導組織。縣級層面，各縣（市、區）政府、醫保部門分別成立本地區、本部門醫保支付方式改革領導組織。醫療機構層面，各二級及以上醫保定點醫療機構成立本單位醫保支付方式改革領導組織。三級領導組織上下聯動，為工作開展提供了強有力的組織保障。2021年4月份，以周口市醫保支付方式改革領導小組名義印發了醫保支付方式改革工作方案，明確了目標任務、實施步驟、保障措施及有關要求，為工作開展提供路線圖、時間表。
2.會議機制
各級領導組織定期召開會議，分析研判問題，安排部署工作任務，督導指導工作推進。2020年11月份組織醫保、衛健、醫保定點醫療機構等部門召開了全市全面深化醫保支付方式改革動員會暨培訓會，統一各部門對DRG付費思想認識，凝聚共識，安排部署重點工作任務，營造起全力推動DRG付費良好氛圍。2021年5月份，組織召開了全市DRG付費改革推進會暨培訓會，總結前一階段工作完成情況，安排部署下階段重點工作任務，加壓奮進再出發。
3.培訓學習機制
DRG付費是“舶來品”，專業性強，改革初期無論是醫保部門、還是醫療機構，對DRG付費都不熟悉，加強培訓和學習非常有必要，也非常重要。為此，我市先后組織市醫保、市財政部門及部分二級以上定點醫療機構赴浙江金華、浙江衢州、廣西柳州等地考察學習。通過學習，加深了對DRG付費的了解，提高了有關部門特別是醫療機構對改革的認識，進一步凝聚起改革共識，為我市工作開展提供了有益借鑒。為提升相關人員DRG付費業務水平，建立培訓制度，邀請先進地市醫保管理部門、醫療機構、病案管理等相關領域專家進行培訓指導，全面學習DRG付費基本知識、工作規范、病案首頁填報等知識，為改革推進提供了高素質人才隊伍。截止到目前，已組織培訓20余次，參訓人員達5000多人次。
4.談判交流機制
本著“開門搞醫改”的原則，DRG付費工作全過程向定點醫療機構公開，通過集體座談、問題反饋等形式，廣泛聽取醫療機構意見建議，答疑解惑，協商解決問題，增強理解，增進共識，達到DRG付費改革公開、公平、透明。
（二）信息為基，搭建一個平臺打通三個系統
DRG付費是一種精細化的支付方式，必須運用“大數據”手段，借助專業信息系統完成。在工作中我市將信息化建設作為重點任務，攻堅克難，搭建“一個平臺聯通三個系統”，打牢信息技術基礎。
1.搭建專業信息平臺，打造信息系統“中樞”
積極與市財政局、市大數據管理局、市公共資源交易中心等部門溝通，完成政府采購程序，確定了付費信息系統中標供應商。供應商按照國家最新技術規范要求，開發完成DRG付費信息系統，形成信息系統“中樞”。
2.打通三個系統，實現互聯互通
通過與移動公司、醫保結算系統開發商等單位多次磋商溝通，確定從人社部門金保專網鋪設專線，實現職工醫保經辦系統與DRG付費信息系統互聯互通；通過DRG付費信息系統數據接口改造，實現城鄉居民醫保經辦系統與DRG付費信息系統互聯互通；通過定點醫療機構院端接口改造，實現醫院信息系統與DRG付費信息系統互聯互通。經過以上努力，最終實現各信息系統互聯互通，為數據傳輸和交換創造了條件。
（三）分組為核，抓好三個關鍵環節
DRG付費（點數法）基礎工作的核心是病種分組和病組點數確定。圍繞病種分組和病組點數確定，抓好三個關鍵環節：
1.抓好數據采集
數據采集是病種分組和病組點數確定的基礎。為做好數據采集，一方面，督促指導全市64家二級及以上定點醫療機構上報2018年1月至2020年10月的病案首頁數據，對數據不完整、不規范的，返回到定點醫療機構進行修改完善，“上報—反饋—修改—再上報”反復四次，最終滿足分組要求。一方面，與職工醫保經辦系統開發商和居民醫保經辦系統開發商反復溝通，采集了與病案首頁數據相同時間區間的醫保結算數據。在數據采集基礎上，對兩方面數據進行標準化處理，并進行匹配，為分組奠定堅實基礎。
2.抓好病種分組和點數確定
按照國家技術規范要求，通過分組器對標準化數據進行分組，并確定每個病組的點數。前后共進行三輪分組，每輪分組后下發到定點醫療機構征求意見，不斷優化，最終我市共分586個DRG組，同時，確定了相應病組點數。
3.抓好模擬運行
病種分組和點數確定后，持續開展2021年度結算數據模擬運行，各定點醫療機構對模擬運行數據和實際結算數據進行比較，明確盈虧情況，提升控費積極性，制定控費措施。
（四）政策為要，制定一個實施辦法
組織起草了周口市按疾病診斷相關分組（DRG）付費實施辦法，組織人員反復進行研討，并廣泛征求縣（市、區）醫保部門和定點醫療機構意見，不斷修改完善，前后“七易其稿”。實施辦法明確了基本原則、 總額預算管理、病組點數規則、病組點數管理、基金結算管理、監管與考核、 決策與評估制度，為DRG付費提供了政策依據，是DRG付費的綱領性文件。
三、改革成效
通過DRG付費改革，醫保支付方式激勵約束作用有效發揮，控費效果初步顯現，醫藥費用負擔逐步下降，取得初步成效。
1.醫保支付方式激勵約束作用有效發揮
DRG付費按全市“平均費用”對醫療機構進行醫保支付，實際費用高出全市“平均費用”的醫療機構，高出部分醫保不予支付，醫療成本得不到合理補償，將出現“虧損”。據統計，2021年1-7月份，全市64家二級及以上定點醫療機構有28家定點醫療機構DRG付費醫保支付額低于傳統付費方式醫保支付額，出現“虧損”，這就發揮了醫保支付激勵約束作用，“倒逼”醫療機構主動控制成本。
2.參保人員醫藥費用負擔下降
通過DRG付費，促進醫療機構主動控費，部分病組已經出現控制費用，調整費用結構的趨勢。以“顱內出血性疾患，伴嚴重并發癥或合并癥”為例，該病組例均總費用2021年1-4月病組均費呈上升趨勢，在DRG付費推進一段時間后，醫院逐步開始控制病例費用，5-7月份例均自費費用開始下降，說明醫院在控制總費用，主動減少了不必要項目的使用，減輕了參保人員負擔。
3.醫療機構逐步走向健康良性發展道路
根據DRG付費需要，醫療機構充實質控與管理病案編碼人員力量，病案質量大幅提升，加快推進臨床路徑管理，成本和質量管控水平提升，醫療服務能力和服務質量逐步提高。
DRG付費是一項復雜的系統工程，通過前一段努力，我市DRG付費取得了一定成效，但是距離國家、省要求和我市目標還有較大差距。下一步我市將持續加大工作力度，進一步完善政策措施，加強管理考核，推進DRG付費高效規范實施，提高醫保現代化治理水平，提升群眾獲得感幸福感，為健康中原健康周口戰略實施作出更大貢獻。
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