各縣市醫療保障局、衛生健康局，州本級各醫療保險協議定點醫藥機構：
根據《云南省醫療保障局云南省衛生健康委員會關于統一全省基本醫療保險門診特殊病慢性病病種管理服務工作的通知》（云醫保〔2020〕77號）文件精神，為統一全州醫療保險門診特殊病、慢性病（以下簡稱特慢病）病種，健全完善管理服務工作機制，切實保障參保人員特慢病待遇，現將有關事項通知如下。
一、統一保障病種范圍
楚雄州城鎮職工、城鄉居民醫療保險門診特慢病病種，統一為楚雄州醫療保險門診特慢病病種，共40種（類）病種，其中，特殊病病種15種（類），慢性病病種25種（類），全州統一執行，各縣市不得自行增減或調整病種。
（一）門診特殊病共15種（類）病種，具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（包括肌營養不良癥）、運動神經元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）、兒童生長發育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結核。
（二）門診慢性病共25種（類）病種，具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發或繼發性高血壓II?III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生II。?III。、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎（包括幼年特發性關節炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統性硬化癥、干燥綜合癥、原發性青光眼、精神病（抑郁癥、焦慮癥、強迫癥、軀體化障礙、孤獨癥（自閉癥））。
二、統一報銷范圍
（一）門診特慢病病種辦理依據和復審時限，統一按《楚雄州醫療保險門診特殊病待遇表》和《楚雄州醫療保險門診慢性病待遇表》執行（詳見附件1、附件2）。
（二）門診特慢病用藥、檢查和耗材范圍，按云南省醫療保障局統一制定的門診特慢病用藥、檢查和耗材范圍執行（詳見附件5）。
（三）門診特慢病病種與用藥范圍一一對應，專病專用，超范圍使用不予支付。用藥范圍內的藥品嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》限定支付條件。
（四）納入門診特慢病用藥范圍的協議期內談判藥品，按云南省談判藥品自付比例先自付后，由醫保基金按門診特慢病支付標準支付，協議期滿后自動剔除。
三、待遇保障標準
（一）城鎮職工醫療保險門診特慢病年度醫保基金支付的起付標準為300元，年度起付標準分3次計收。
（二）城鄉居民醫療保險特殊病門診報銷起付標準為1200元，年度起付標準分4次計收，與住院起付標準分別計算。
（三）城鄉居民醫療保險慢性病門診不設起付線。
（四）城鎮職工和城鄉居民重性精神病、慢性腎功能衰竭不設起付線，符合醫療保險門診特慢病政策的醫療費用，年度支付限額合并住院費用累計，由醫保基金支付90%。
（五）一個自然年度內門診特慢病政策范圍內醫療費用累計超過起付標準的部分納入醫保基金支付（慢性腎功能衰竭、重性精神病除外）。
1.城鎮職工醫保特慢病門診單一病種年度醫保基金支付限額為2000元，從2021年1月1日起執行，2021年1月1日前仍按3000元執行。參保人員患多種特慢病需要增加病種的，每增加一個病種醫保基金支付限額增加1000元，年度最高支付限額不超過5000元。起付標準以上，年度報銷限額以內，在醫保定點醫療機構和州內特慢病定點零售藥店發生的符合特慢病支付范圍的醫療費用，在職人員醫保基金支付90%，退休人員醫保基金支付95%。
在年度特慢病門診限額內，除談判藥品費用外其余費用報銷不區分甲乙類和特檢特治，統一按甲類費用結算。城鎮職工特殊病門診醫保基金支付累計超過年度門診報銷限額的，按城鎮職工醫療保險住院費用相關規定報銷。
2.城鄉居民特殊病門診，在醫保定點醫療機構發生的符合特殊病支付范圍的醫療費用，醫保基金支付70%，年度支付限額與住院費用支付限額合并累計計算。
3.城鄉居民慢性病門診在實施藥品零差率銷售的基層醫療衛生機構（包括鄉鎮衛生院及其所屬村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站）發生的醫療費用，符合慢性病門診支付范圍的實行按病種限額支付，病種限額內醫保基金支付60%（城鄉居民門診慢性病各病種支付限額、支付比例等待遇保障標準詳見附件2）。城鄉居民參保人員因患多個慢性病病種需門診治療，申報兩種（含）以上慢性病門診待遇的，復審年限以申報病種復審年限最短的一個病種為主，年度支付限額以其中基金支付年度限額最高的一個病種為限。
（四）經批準享受門診特慢病待遇的參保人員，住院期間不得同時享受門診特慢病醫療待遇。
（五）門診特殊病最高支付限額與住院最高支付限額合并計算，年度內醫保基金支付累計超過基本醫療保險最高支付限額的，由大病保險基金支付；年度基金實際支付額累計超過大病保險支付限額的，城鄉居民不再支付，城鎮職工參加公務員醫療補助的，按照公務員醫療補助相關規定報銷。
（六）新審批的門診慢性病，當年門診待遇支付限額按月計算，即當年支付限額以年度支付限額月平均值乘以當年享受月數（當年享受月數指享受待遇之月起到本年度12月的月數）。
四、申報備案辦理流程
（一）門診特慢病評審醫療機構及醫師資質
1.楚雄州統籌區內二級及以公立醫保協議定點醫療機構和上年度年終考核成績在85分以上（含85分）的民營醫保協議定點醫療機構為楚雄州門診特慢病待遇評審備案定點醫療機構。
2.楚雄州門診特慢病待遇評審備案定點醫療機構中，從事臨床醫療且在“國家醫療保障局定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士代碼數據庫”備案登記具有主治及以上職稱的醫師，為門診特慢病評審醫師。
3.楚雄州門診特慢病待遇評審備案定點醫療機構及其門診特慢病評審醫師可為門診特慢病患者出具診斷證明，開展楚雄州醫療保險門診特慢病待遇評審和復審工作。
4.楚雄州統籌區外符合楚雄州醫療保險門診特慢病待遇表中“辦理依據”要求的醫保協議定點醫療機構及其主治及以上職稱的醫師，可為我州參保人員出具診斷證明書。
（二）門診特慢病評審
1.需申報楚雄州醫療保險門診特慢病醫療待遇的參保人員，可到州內特慢病評審定點醫療機構、特慢病定點零售藥店、醫保經辦機構領取《楚雄州醫療保險門診特殊病慢性病申請表》（附件4），或訪問楚雄州醫療保障局網站（網址：http://ylbzj.cxz.gov.cn）自行下載表格，并按要求填寫完整。
2.到任一具有資質的定點醫療機構，按疾病診斷符合臨床分科的原則，由有資質的醫師根據“楚雄州醫療保險門診特殊病、慢性病待遇表”各病種辦理依據出具特慢病診斷證明書，并經醫院醫保辦確認后，按屬地管理的原則在本院醫保信息系統內為本地參保患者錄入備案信息，同時發放《楚雄州醫療保險特殊病慢性病門診就診卡》。如有需要，患者可持就診卡到參保地醫保經辦機構領取《楚雄州醫療保險特殊疾病慢性病門診就診證》，就診卡與就診證具有同等效力，均可作為門診特慢病就診憑據。
3.長期駐外異地就醫參保人員申請門診特慢病待遇時，憑《楚雄州醫療保險門診特殊病慢性病申請表》及當地有資質的定點醫療機構出具的診斷書，到參保地醫保經辦機構辦理備案。
4.符合門診特慢病辦理依據的，醫保經辦機構或定點醫療機構應當場辦結，并制發《楚雄州醫療保險特殊病慢性病門診就診卡》。特殊原因不能當場辦理的應在收到參保人員書面申請之日起15個工作日內辦結。對不符合辦理條件的，一次性告知不能辦理的原因。
（三）特慢病復審
1.門診特慢病待遇到期復審，由州內有資質的定點醫療機構，按照屬地醫保經辦機構的部署組織復審。
2.到期需復審的特慢病患者，持《楚雄州醫療保險特殊病慢性病門診就診卡》或《楚雄州醫療保險特殊疾病慢性病門診就診證》按屬地管理的原則，到參保地特慢病評審定點醫療機構復審。復審通過可繼續享受門診待遇的，由醫療機構醫保辦在本院醫保系統錄入復審信息即可繼續享受門診特慢病待遇。
（四）抽查復核
1.經評審和復審的門診特慢病待遇申請表及相關資料，由評審醫療機構于每月10日前匯總后，按月報送所屬醫保經辦機構存檔備查。
2.醫保經辦機構定期或不定期組織專家對門診特慢病診斷和評審備案相關情況進行抽查復核。經抽查復核，符合享受門診特慢病待遇資格的參保人員，繼續享受相關待遇；經抽查復核，不符合享受門診特慢病待遇資格的，停止享受相關待遇。
五、就醫管理
（一）經批準享受門診特慢病醫療待遇的參保人員，在楚雄州統籌區內就診或購藥的，持本人社會保障卡及《楚雄州醫療保險特殊疾病慢性病門診就診證》或《楚雄州醫療保險特殊病慢性病門診就診卡》，到楚雄州醫療保險定點醫療機構或門診特慢病定點零售藥店就診或購藥。
（二）經批準享受門診特慢病醫療待遇的參保人員，在楚雄州統籌區外就診的，持本人社會保障卡及《楚雄州醫療保險特殊疾病慢性病門診就診證》或《楚雄州醫療保險特殊病慢性病門診就診卡》，在當地醫保協議定點醫療機構就診，定點零售藥店發生的費用原則上不納入報銷。
（三）因就診的醫療機構條件限制無法提供部分診療或藥品，需轉往參保地或就醫地以外定點醫療機構就診的，按轉診轉院相關規定辦理。
（四）醫保協議定點醫療機構為特慢病患者提供門診醫療服務時，須嚴格執行云南省統一的門診特慢病用藥、檢查和耗材范圍，超報銷范圍、超用藥量規定的費用，醫保基金不予支付。
1.接診醫保協議定點醫療機構按照“因病施治、合理用藥”等診療規范用藥，原則上單次處方用藥量特殊病不超過60天（重性精神病和異體器官移植術后抗排異治療門診處方每次用藥量最長不超過90天），慢性病不超過90天。
2.同含量、同劑型的同種藥品，一個自然年度內服藥量按醫師處方或藥品說明書最大劑量核算，年度藥品服藥量超過處方全年用藥量或藥品說明書最大劑量的部分不予支付，在下年度門診特慢病申報費用中扣除。
3.楚雄州協議定點醫療機構應設置門診特慢病收費窗口，定點醫療機構及特慢病定點零售藥店要將門診特慢病患者發生的醫療費用明細及時錄入醫保信息系統上傳醫保經辦機構，門診處方等資料原件按月單獨保管備查。
六、費用結算
（一）門診特慢病參保患者在州內定點醫療機構和特慢病定點零售藥店就診或購藥的費用實行即時結算。即：參保人員持社會保障卡及特慢病就診證或就診卡在定點醫療機構和特慢病定點藥店就診或購藥時，符合特慢病報銷的醫療費用，屬參保人員個人應自付部分，由參保人員支付；屬于醫療保險基金應支付的費用，由定點醫療機構和特慢病定點零售藥店按月向簽訂服務協議的醫保經辦機構申報結算。
（二）長期異地就醫或轉診轉院的門診特慢病參保人員，辦理相關備案登記后，在就醫地醫保協議定點醫療機構就診發生的特慢病門診費用，已開通異地就醫聯網結算的，持卡即時結算；因特殊原因未能持卡結算的，由個人先墊付后，于次年6月30日前，持門診發票原件、處方原件或收費清單原件等資料向參保地醫保經辦機構審核報銷。資料不齊或超期未申報的，原則上不予受理。
七、監督管理
（一）醫療保障部門與具備資質的特慢病評審醫療機構簽訂補充協議，明確雙方在醫療保險門診特慢病管理經辦服務的責任，確保參保人員信息、病情診斷等申報材料的真實性，對不符合“辦理依據”的，一律不予辦理。經抽查復核，醫療機構及其工作人員違反規定的，由醫療保障部門追索不應由醫療保險基金支付的費用，并依照雙方簽訂的服務協議進行處理。
（二）建立“門診特慢病評審醫師庫”及考評機制。將具有門診特慢病評審資質的醫師納入門診特慢病評審醫師庫管理，并按醫保醫師制度相關規定進行考評，實行動態管理。經考評，評審醫師違規辦理門診特慢病待遇資格的，取消其門診特慢病評審醫師資格，并按醫保醫師管理相關規定處理。
（三）參保人員提供虛假材料騙取門診特慢病待遇資格的，取消其待遇資格，由醫療保障部門依法依規處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
（四）醫保協議定點醫療機構要健全特慢病評審管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等措施，對于發生虛假診斷和偽造醫療文書票據的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優、績效考核等方面實行一票否決。
（五）衛生健康部門要進一步完善特慢病病種臨床診斷規范，加強醫療機構及其從業人員診療行為監管，強化行業自律，注重醫德醫風考評，嚴肅查處違法違規和違反醫德醫風的執業行為，對特慢病評審醫療機構臨床診斷規范進行有效監督。
八、其他事項
（一）本通知適用于參加楚雄州城鎮職工和城鄉居民醫療保險的參保人員。參保人員在門診特殊慢性病待遇享受期間，參保類別發生互轉（城鎮職工轉城鄉居民或城鄉居民轉城鎮職工）的，按相應類別享受待遇。
（二）各參保單位、各定點醫藥機構要高度重視醫療保險門診特慢病管理工作，加強政策宣傳和引導，確保參保人及時申辦和享受門診特慢病待遇。
（三）各定點醫藥機構按照《云南省統一門診特殊病慢性病病種編碼》（附件3）做好新、老病種對應工作，確保參保人待遇兌現。城鎮職工和城鄉居民通過評審已錄入系統的特慢病備案記錄，由州醫療保障局按對應病種新編碼統一替換老編碼。
（四）建檔立卡貧困人口門診特慢病醫療待遇按楚雄州健康扶貧醫療保障傾斜政策執行。
（五）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診血液透析和腹膜透析包干費用按楚雄州尿毒癥門診醫療費用結算報銷實施意見執行。
（六）參保城鄉居民重性精神病患者病情穩定期的家庭門診按原規定執行。
（七）由慢性病病種調整為特殊病病種的（帕金森氏病、重癥肌無力、運動神經元病、兒童原發性生長激素缺乏癥），按門診特殊病相關政策享受門診醫療待遇，與原慢性病門診起付線合并累計計收本年度特殊病起付線。
（八）一個病種調整為兩個病種的特殊病和慢性病病種（慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、精神分裂癥），已正常享受待遇的參保人員，由州醫療保障局組織特慢病評審專家對患者近半年的就診處方進行評審，確定具體病種，并統一完成系統備案，轉換新老病種。經專家評審完成病種轉換后，享受病種與實際不符的，請各參保人員持相關資料（病情證明、門診處方等）在2020年12月31日前到所屬醫保經辦機構修改，每位參保人員可申請修改一次。
本通知自發文之日起實施，原相關規定與本通知不一致的，按本通知規定執行。
楚雄州醫療保障局 楚雄州衛生健康委員會
2020年8月14日