??? 為深化醫療保障制度改革，建立并完善職工基本醫療保險制度，維護參保人員合法權益，市醫療保障局結合我市實際，牽頭起草了《鄂爾多斯市職工基本醫療保險管理辦法》（征求意見稿）。現公開征求意見，歡迎各單位、企業和社會各界人士提出意見建議。征求意見截止時間為2021年10月9日，征求意見稿內容請見附件。
??? 我們將珍視每一條意見建議。意見建議可用信函、傳真、電子郵件或電話的方式反饋市醫療保障局。提出修改意見時，請寫明單位、姓名及聯系方式。
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????通訊地址：康巴什區鄂爾多斯大街與民和路交匯處鄂爾多斯市醫療保障局1007室
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鄂爾多斯市職工基本醫療保險管理辦法
第一章?總則
第一條?為深化醫療保障制度改革，建立并完善職工基本醫療保險制度，維護參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）、《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》和《內蒙古自治區黨委自治區人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（內黨發〔2020〕27號），結合我市實際，制訂本辦法。
第二條?鄂爾多斯市職工基本醫療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，遵循享受待遇權利與履行繳費義務相對應、保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則。
第三條?鄂爾多斯市職工基本醫療保險實行市級統籌，全市統一政策標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統、統一基金管理。全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。
第四條?有關人員的醫療待遇：
（一）離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇由同級人民政府按規定解決；
（二）文革中致殘并持有完全傷殘證的人員，醫療待遇比照離休人員的待遇。持有基本傷殘證的人員，在參加職工基本醫療保險的基礎上予以適當照顧，籌資標準在規定比例的基礎上，財政供養人員每人每年由公務員醫療補助和財政部門各負擔1000元，其他人員每人每年由用人單位和財政部門各負擔1000元，用于提高相關的醫療保險待遇。
第五條?市醫療保障局負責管理全市職工基本醫療保險工作，各級醫療保障部門組織實施本行政區域內職工基本醫療保險工作。
財政部門負責職工基本醫療保險基金財政專戶管理和收支監管，審核職工基本醫療保險基金預決算。
稅務部門負責職工基本醫療保險費的征收管理工作，負責向醫療保障部門和財政部門提供職工基本醫療保險費的征繳情況。
審計部門按照國家有關規定對職工基本醫療保險基金的收支管理和運行情況進行審計監督。
衛生健康、市場監管等有關部門應當按照各自職責，協調做好職工基本醫療保險管理工作。
第二章?職工基本醫療保險基金的籌集
第六條?鄂爾多斯市境內所有用人單位，包括企業、行政機關、事業單位、社會團體、民辦非企業等單位及其職工應當按照屬地管理原則參加職工基本醫療保險，同步參加生育保險。職工基本醫療保險費（含生育保險費，下同）由用人單位和職工共同繳納。繳納標準如下：
（一）用人單位以上年度本單位在崗職工工資總額6%的比例繳納職工基本醫療保險費。在職職工按照本人工資2%的比例繳納職工基本醫療保險費，由用人單位從工資中代為扣繳。
（二）用人單位上年度在崗職工平均工資低于內蒙古自治區上年度城鎮單位就業人員平均工資80%的，職工基本醫療保險費以內蒙古自治區上年度城鎮單位就業人員平均工資的80%為繳費基數計算；高于內蒙古自治區上年度城鎮單位就業人員平均工資300%的，職工基本醫療保險費以內蒙古自治區上年度城鎮單位就業人員平均工資的300%為繳費基數計算。
第七條?無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員），可以按照屬地管理原則參加職工基本醫療保險，同步參加生育保險。以內蒙古自治區上年度城鎮單位就業人員平均工資為繳費基數，由個人選擇下列標準繳納基本醫療保險費：
（一）按照本辦法第六條用人單位和個人繳費比例全額繳費的，享受職工基本醫療保險待遇，建立個人賬戶；享受規定的生育保險待遇。
（二）按照本辦法第六條用人單位繳費比例的80%繳費的，享受職工基本醫療保險待遇，不建立個人賬戶；享受規定的生育保險待遇。
第八條?失業人員在領取失業保險金期間，職工基本醫療保險費由失業保險機構從失業保險基金中支付，個人不繳費。繳費比例按用人單位和個人繳費之和確定，繳費基數不得低于內蒙古自治區上年度城鎮單位就業人員平均工資的60%。
第九條?參加職工基本醫療保險的個人達到法定退休年齡，累計繳費年限達到25年的，所在單位和個人均不再繳納職工基本醫療保險費，按照本辦法規定享受退休職工基本醫療保險待遇。
其中，2016年1月1日前在鄂爾多斯市以靈活就業人員身份參保，在鄂爾多斯市實際繳費年限達到10年的，累計繳費年限可按15年執行。2016年1月1日前在鄂爾多斯市以職工身份參保的，累計繳費年限可按20年執行。
累計繳費或實際繳費未達到規定年限的，可按照退休時上年度繳費標準一次性補繳余期費用。自補足余期費用之日起按照本辦法規定享受待遇。
第十條?用人單位應自行申報、按月足額繳納職工基本醫療保險費。欠繳職工基本醫療保險費的，按日加收萬分之五的滯納金。滯納金列入職工基本醫療保險基金。
第十一條?用人單位應當自成立之日起30日內辦理職工基本醫療保險登記手續，自用工之日起30日內為其職工辦理職工基本醫療保險登記手續。用人單位的登記事項發生變更或依法終止時，應當在變更或終止之日起30日內辦理變更或注銷登記。用人單位未按規定繳納職工基本醫療保險費或未按規定辦理登記、變更或注銷手續期間，相關待遇由用人單位按照本辦法規定的標準負擔，造成醫保基金損失的由用人單位承擔。
第十二條?用人單位依法轉制、合并、分立、轉讓時，繼承單位應當繼續履行原用人單位的職工基本醫療保險繳費義務。用人單位解散、破產、關閉的，應當依法優先安排清償欠繳的職工基本醫療保險費、利息及滯納金。破產企業下崗人員可按照靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險，也可以選擇參加城鄉居民基本醫療保險。
第十三條?職工基本醫療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。國家和自治區另有規定的按規定執行。
第三章?職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶的建立?
第十四條?職工基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合。
（一）在崗職工個人繳納的職工基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的職工基本醫療保險費，按個人繳費工資的2%劃入個人賬戶，其余部分用于建立統籌基金。
（二）退休人員個人賬戶每人每月劃入220元。
（三)文革中致殘并持有基本傷殘證的人員個人賬戶每人每月劃入290元。
（四）國家和自治區另有規定的按規定執行。
第十五條?參保人員個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以轉結使用和依法繼承。
第四章?職工基本醫療保險基金的支付
第十六條?職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶基金以單獨管理、單獨核算、互不擠占的方式運行。統籌基金主要用于參保人員的住院、門診醫療費用、生育待遇支出和商業保險投保支出，按照以收定支、收支平衡的原則確定起付線、支付比例和最高支付限額。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。
第十七條?基本醫療保險按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍進行支付。下列醫療費用不納入職工基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響，經法定程序，可做臨時調整。
第十八條?參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用（不含生育醫療費），統籌基金按下列規定支付。
（一）一個自然年度內，參保人員第一次住院起付線600元；多次住院的，起付線依次降低200元，最低不低于200元。
文革中致殘并持有基本傷殘證的人員，住院起付線減半執行。
（二）起付線以上的醫療費用，由統籌基金按比例支付。
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醫療機構
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在崗職工統籌基金支付比例
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退休人員統籌基金支付比例
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市內三級醫院
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90%
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92%
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市內其它醫療機構
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92%
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94%
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市外其它醫療機構
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88%
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90%
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在上述標準的基礎上，對文革中致殘并持有基本傷殘證的人員支付比例提高8%。對退休的全國勞動模范支付比例提高15%；退休的自治區勞動模范支付比例提高10%；退休的市級勞動模范支付比例提高6%。
（三）鼓勵和引導參保人員使用中醫藥服務，在中醫定點醫療機構的住院起付線降低20%，中醫藥服務支付比例提高5%。在待遇支付時，將參保人員起付線優先從非中醫藥費用中扣減。
（四）參保人員在住院治療期間實施特殊檢查發生的單項（次）醫療費用超出200元（含）的，由個人自付20%，其余部分按規定在統籌基金中支付。
（五）靶向藥支付執行國家和自治區相關規定。
（六）統籌基金一個自然年度內住院醫療費用的最高支付限額為23萬元。
第十九條?參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的門診醫療費用，統籌基金按下列規定支付：
（一）在職人員一個自然年度起付線1000元，統籌基金支付比例50%，最高支付限額1萬元。
（二）退休人員一個自然年度起付線1000元，統籌基金支付比例70%，最高支付限額1萬元。
（三）門診緊急搶救費用和日間手術費用比照住院標準支付。
第二十條?參保人員患以下特殊疾病在定點醫療機構發生的符合職工基本醫療保險規定的門診醫療費用及在門診特殊用藥定點零售藥店發生的符合規定的費用，一個自然年度起付線600元，統籌基金支付比例90%，最高支付限額與住院醫療費用最高支付限額共享。
惡性腫瘤（含白血病）、血友病、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、重性精神疾病（精神分裂癥、雙向情感障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發育遲緩）、傳染性肝病、肝硬化、再生障礙性貧血、布魯氏桿菌病、終末期腎病、艾滋病機會性感染、耐多藥結核、腦出血、腦梗塞、肺動脈高壓、糖尿病胰島素治療、股骨頭壞死癥、強直性脊柱炎、大骨節病。
特殊疾病病種范圍由市醫療保障局根據實際進行調整。
第二十一條?患兩種或兩種以上疾病的參保人員，職工基本醫療保險待遇按就高原則執行。統籌基金單次支付額度不得超過符合基本醫療保險規定的醫療費用額度。
第二十二條?參保人員生育保險待遇按下列規定支付。
（一）生育醫療費。參保女職工、參保男職工的未就業配偶，在孕期、產期內因為妊娠、生育或者終止妊娠，在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的生育醫療費用（含放置或取出宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術四項計劃生育手術費用）及單次住院同時發生的住院醫療費全額支付。符合基本醫療保險規定的產前檢查費用全額支付，但最高不超過1萬元。
（二）生育津貼。參保女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼按照生育或終止妊娠時所在單位繳費基數和《女職工勞動保護特別規定》規定的產假期計算發放。女職工生育產假期98天。難產的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒增加15天。女職工懷孕未滿4個月流產的，產假期15天；懷孕滿4個月流產的，產假期42天。
參保男職工護理假期間享受生育津貼，生育津貼按照配偶生育時男職工所在單位繳費基數和10天護理假期計算發放。流產的，不享受生育津貼待遇。
行政事業單位人員、靈活就業人員不享受生育津貼。
（三）一次性分娩營養補助。參保女職工享受一次性分娩營養補助。流產的，補助400元；正常生育的，補助700元；剖宮產、難產、多胞胎的，補助1300元。
第二十三條?參保單位或參保人員任何一方欠繳職工基本醫療保險費，統籌基金從欠費之月起暫停支付相關待遇。因不可抗力原因，不能按期辦理繳費申報的，可以延期申報、繳納。不可抗力情形消除后，應當及時向醫療保險經辦機構報告，醫療保險經辦機構應當查明事實，予以核準補繳，待補繳欠費后憑有關憑證到醫療保險經辦機構辦理相關待遇支付手續。非因不可抗力因素連續中斷繳費6個月（含）以上的，中斷繳費期間的相關待遇不予支付，且不能補繳中斷期間的職工基本醫療保險費；中斷繳費6個月以下的，應按照續保時的繳費基數補繳欠費。續保繳費后，可以支付中斷繳費期間的相關待遇，原有繳費年限累計計算。
第五章?職工基本醫療保險基金運行和經辦服務管理
第二十四條?職工基本醫療保險基金納入市級財政專戶管理，由市級統籌管理和使用，實行收支兩條線，專款專用，執行預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，執行《鄂爾多斯市人民政府關于基本醫療保障基金統收統支的通知》（鄂府發〔2021〕93號）有關規定。
第二十五條?各級醫療保障經辦機構具體承辦職工基本醫療保險和生育保險事務，人員經費、基本運行費用和管理費用等由同級財政按照國家規定予以保障。
第二十六條?職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，參保人員應在定點醫藥機構就醫、購藥。各級醫療保障經辦機構要按照中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，合理確定定點醫藥機構并簽訂醫保協議，明確各自的責任、權利和義務。
第二十七條?定點醫療機構應當合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制醫療費用不合理增長，提高醫療保障基金使用效率。定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。
第二十八條?參保人員在統籌地區以外的就醫，符合下列情形的，由職工基本醫療保險統籌基金予以支付。個人賬戶不能異地使用的，可憑定點醫藥機構正規發票到醫療保險經辦機構沖卡支付。
（一）異地居住3個月以上的異地安置退休、異地長期居住和常駐異地工作的參保人員，在參保地醫療保險經辦機構備案后，可以在居住地、工作地定點醫療機構就醫。
（二）因當地醫療條件所限、符合國家和自治區分級診療制度規定確需異地轉診就醫的，在參保地醫療保險經辦機構備案后，可以在異地定點醫療機構就醫。
（三）因短期出差、學習培訓、休假探親期間等在異地發生疾病需就地緊急診治的，可以在當地就醫。
第二十九條?各級經辦機構可按照權限，將距離我市較近且經過備案的市外定點醫療機構參照我市定點醫藥機構管理，并參照我市同級定點醫療機構支付政策予以支付，方便參保人員就醫。
第三十條?參保人員在市內不同用人單位之間流動的，職工基本醫療保險實際繳費年限合并計算；跨統籌地區流動的，可以辦理職工基本醫療保險關系轉移接續手續，個人賬戶余額隨其醫療保險關系同時轉移，參保繳費年限累計計算。
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第六章?職工基本醫療保險的監督考核
第三十一條?建立職工基本醫療保險基金監督機制。職工基本醫療保險基金的收支、管理接受同級財政、審計部門的監督。設立由用人單位代表、參保人員代表、定點醫藥機構代表以及工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對職工基本醫療保險基金的社會監督。
第三十二條?醫療保險經辦機構對單位及其職工的參保情況、定點醫藥機構的服務情況進行檢查和考核，實施監督和管理。醫療保障行政部門對違反基本醫療保險政策的行為，依照相關規定處罰。參保單位及個人、定點醫藥機構對處理結果有異議的，可以申請行政復議。
第七章?附則
第三十三條?本辦法所稱內蒙古自治區上年度城鎮單位就業人員平均工資以統計部門公布的數字為準。
第三十四條?本辦法下列用語的含義：
起付線，指參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，先由個人承擔一定數額的部分。
經辦機構，指具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫藥機構，指自愿與各級經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構和零售藥店。
醫保協議，指由經辦機構與醫藥機構經協商談判而簽訂的，用于規范服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第三十五條?本辦法自公布之日起30日后施行。鄂府發〔2018〕64號文件同時廢止。此前相關規定與本辦法規定不符的,以本辦法規定為準。執行中如遇國家、自治區政策調整，從其規定。
第三十六條?本辦法由鄂爾多斯市醫療保障局負責解釋。