甘醫(yī)保中心函〔2021〕8號
省直各有關定點醫(yī)療機構:
??? 為積極推進醫(yī)保支付方式改革，有效提高醫(yī)院住院周轉(zhuǎn)率，提升醫(yī)保基金使用效率，方便參保人員就醫(yī)，減少患者住院天數(shù)，減輕參保人員醫(yī)療負擔，按照《關于將日間手術和日間診療納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2020〕86號）要求，在我省日間手術病種及術式和日間診療項目醫(yī)保支付推薦目錄的基礎上，結合省直醫(yī)保實際，確定48個日間手術和1個日間診療病種納入省直醫(yī)保基金支付范圍，制定支付標準，實行按病種付費，現(xiàn)將有關事項通知如下：
一、醫(yī)療機構范圍
根據(jù)甘肅省衛(wèi)生健康委員會《關于確定開展日間手術和日間診療工作的醫(yī)療機構及病種的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政函〔2021〕50號）和蘭州市衛(wèi)生健康委員會《關于18家醫(yī)院日間手術和日間診療病種核定結果的通知》（蘭衛(wèi)函〔2021〕3號）要求，省直醫(yī)保目前確定17家三級醫(yī)療機構和11家二級醫(yī)療機構為開展日間手術和日間診療工作的定點醫(yī)療機構（附件1）。
二、醫(yī)保支付范圍
（一）按照“先易后難，整體推進”的原則，結合省直醫(yī)保基金運行情況，提取歷史數(shù)據(jù)，聘請第三方專家團隊梳理臨床路徑及測算相關費用，并組織臨床醫(yī)學專家和醫(yī)保審核專家進行多輪論證，與定點醫(yī)療機構協(xié)商談判，確定慢性扁桃體炎等48個日間手術病種的77個臨床路徑和特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）1個日間診療病種的4個臨床路徑，其發(fā)生的醫(yī)療費用納入省直醫(yī)保基金支付范圍（附件2）。
（二）本通知所述日間手術是指參保患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術操作（不包括門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。
（三）日間手術醫(yī)療總費用包含術前、術中、術后的檢查、治療、化驗、病理檢驗、麻醉、手術、床位、護理、藥品、醫(yī)用耗材及術后帶藥、必要處置（換藥、拆線）等各種臨床路徑允許的全部費用。手術實施前1周內(nèi)的門診費用（與日間手術治療直接相關的術前檢查和化驗等費用）和術后1周內(nèi)必要處置費用（如換藥、拆線等）均納入日間手術結算。超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和服務設施范圍的醫(yī)療費用不計入其中。
（四）根據(jù)醫(yī)保支付實際情況及醫(yī)療水平發(fā)展情況，適時調(diào)整日間手術和日間診療病種的臨床路徑及支付標準。費用發(fā)生不合理增長的個別病種，可從日間手術醫(yī)保支付范圍中剔除。
三、結算方式
（一）納入省直醫(yī)保支付的日間手術在結算時，按醫(yī)保基金支付標準結算。納入省直醫(yī)保支付的日間診療病種總費用不得超過費用總額標準，高于費用總額標準按基金支付標準結算，低于費用總額標準據(jù)實結算，年底不再清算。患者出院結算時，按現(xiàn)行醫(yī)保住院待遇政策結算，其起付標準按原標準的50%結算，與住院起付標準不累計，不遞減。三級醫(yī)療機構醫(yī)保基金支付比例為費用總額標準的82%，二級醫(yī)療機構醫(yī)保基金支付比例為費用總額標準的78%。對將日間手術和日間診療納入省直醫(yī)保基金支付的定點醫(yī)療機構不調(diào)減年度住院總額預算指標。
（二）日間手術和日間診療病種結算費用分醫(yī)保基金支付費用和個人支付費用，個人支付費用包括政策范圍內(nèi)自付費用和政策范圍外自費費用。屬于醫(yī)保基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按照按病種付費的辦法按月結算；屬于個人支付的，由參保人員直接與定點醫(yī)療機構結算。
（三）參保患者經(jīng)門診確診需行日間手術的，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制，由醫(yī)療機構與患者簽訂手術知情同意書后，及時辦理日間手術登記手續(xù)，并在登記后1周內(nèi)進行日間手術治療。
（四）已簽訂知情同意書或辦理日間手術登記手續(xù)，但因各種原因未行日間手術的，相關費用仍按門診醫(yī)保待遇結算。對預先未確定實施日間手術，后經(jīng)診查進行日間手術的，確定實施日間手術前已經(jīng)發(fā)生的費用不納入日間手術結算。
（五）實行日間手術后，因術后并發(fā)癥及其他意外情況，難以在入院48小時內(nèi)出院的患者，應轉(zhuǎn)出日間手術病房，轉(zhuǎn)入相應住院病房，其符合規(guī)定的日間手術費用與住院費用按照普通住院合并結算，納入定額結算管理。
四、清算管理
醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構開展日間手術超支和結余的醫(yī)療費用，按比例分段，結余獎勵、超支分擔，年終統(tǒng)一清算。根據(jù)年度考核及審核情況，對年終考核不合格的定點醫(yī)療機構不進行結余獎勵和超支分擔，對其他定點醫(yī)療機構按規(guī)定返還。
（一）超支分擔：高出基金支付標準10%以下的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構各分擔超支額的50%；高出基金支付標準10%-20%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構分擔超支額的30%，醫(yī)療機構分擔超支額的70%；高出基金支付標準20%以上的部分，全部由醫(yī)療機構負擔。
（二）結余獎勵：低于基金支付標準10%以內(nèi)的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構獎勵結余額的70%；低于基金支付標準10%-20%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構獎勵結余額的50%；低于基金支付標準20%以下部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構不予獎勵。
五、工作要求
（一）定點醫(yī)療機構要加強自身醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，建立健全日間手術管理制度，嚴格掌握日間手術適應癥及入出院標準。要按規(guī)定為患者建立日間手術病案，充分利用信息化手段加強日間手術病歷管理。
（二）定點醫(yī)療機構要配合醫(yī)保部門完成醫(yī)療機構端信息系統(tǒng)改造、維護工作，明確專人負責，及時、準確上傳相關費用信息。要嚴格按照省、市衛(wèi)健部門對各自醫(yī)院審批的日間手術和日間診療的病種進行收治與治療，醫(yī)療費用嚴格按照經(jīng)辦機構的費用結算流程和要求，建立與之對應的工作制度，實施一次性結算，不得要求參保患者多次結算費用。
（三）日間手術醫(yī)保支付已納入省直醫(yī)保定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，原則上實行日間手術和日間診療的病種醫(yī)療總費用不得高于原住院治療總費用；醫(yī)療機構不得將與日間手術無關的門診費用納入日間手術申報范圍，也不得將日間手術應包含的費用轉(zhuǎn)移到門診收費；不得以醫(yī)療費用超過結算標準等為由，縮短治療周期、減少診療項目、拒絕或降低標準為參保人員提供醫(yī)療服務；對于需使用基本醫(yī)療保險支付范圍外的藥品或診療項目時，要做好參保人員的告知工作，在征得參保人員同意并簽字確認后方可開展，不得擅自增加參保人員個人負擔。
（四）定點醫(yī)療機構要切實做好日間手術的管理工作，要在提供安全、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的同時，建立健全醫(yī)療費用控制機制，合理檢查、合理用藥、合理治療，努力降低醫(yī)療成本，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。要加強對相關工作人員和臨床醫(yī)師的業(yè)務培訓，加大省直基本醫(yī)療保險政策宣傳，合理引導參保人員就醫(yī)，對符合條件的參保患者開展日間手術并按規(guī)定予以結算相關費用。
本通知自新醫(yī)保系統(tǒng)正式上線起執(zhí)行。
甘肅省醫(yī)療保障服務中心
2021年7月30日
（公開屬性:主動公開）