??? 支付方式改革的意義絕對不是簡單的“省錢”“控費”，而是基于醫、保、患三方的實際需要與行業共識。改革的目的，就是建立一個與社會公眾利益相一致，與醫、保、患各方價值追求目標相一致的支付機制。
黨中央、國務院高度重視醫保支付方式改革。2019年中央全面深化改革委員會第十一次會議強調，要建立管用高效的醫保支付機制。2020年2月，中共中央、國務院印發《深化醫療保障制度改革的意見》，提出要推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2021年2月，中共中央總書記習近平在中共中央政治局第二十八次集體學習時更是對深化醫保支付方式改革、提高醫保基金使用效能作出重要指示。
黨的二十大報告明確了要深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。這既體現了黨中央對我國醫療保障領域過去五年政策實踐的充分肯定，同時也賦予了醫保在引導“三醫”協同治理上的重要任務。
醫保支付方式是醫保基金發揮戰略購買作用，協調醫療服務供給、引導醫療衛生資源配置的重要工具，不斷推進的醫保支付方式改革正在對中國醫改整體格局、醫療醫藥行業生態產生重大而深遠影響。
改革的目的與意義：實現更有效率的支付
深化醫保支付方式改革是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵環節。但提及支付方式改革，仍有不少人認為醫保改革的目的就是為了省錢。實際上，真實情況絕非如此。如果醫保單純就抱著省錢、控費的心態來制定支付方式改革政策，既不現實，也不可能成功。作為聯結醫療和醫保的重要橋梁，真正有效的支付方式必須要讓雙方都能接受并感到滿意，可以同時實現醫療和醫保各自的價值目標。醫保支付方式改革的目的和意義主要有以下三個方面。
第一，這是醫保制度發展的必然要求。醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。醫保制度發展到今天，已經進入到提質增效階段，更加強調管理能力的提升。《深化醫療保障制度改革的意見》明確提出要健全待遇保障、籌資運行、醫保支付和基金監管四大機制，其中醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。如何能夠把籌集到的醫保基金更有效率地支付出去，是醫保工作者的一項重要職責。制定支付方式政策不能只看眼前，更要著眼于長遠，畢竟改革的目的不是一味省錢，而是要提高醫保基金平穩健康運行的可預期性。支付方式是一套精細、高效的管理工具，醫保工作者們要用好這一工具，聚焦臨床需要、合理診治和適宜技術，在不斷適應醫療服務模式發展創新的背景下，通過實施更有效率的醫保支付，把過去難以相互比較的醫療服務行為變得可見、可比，通過對醫療服務質量進行科學地評價與評估，來不斷增強醫保對醫藥服務領域的激勵和約束作用。
第二，這是醫保、醫療協同改革的客觀要求。信息不對稱是醫療領域的一大顯著特點，由于醫患信息不對稱問題及醫療衛生服務行業的弱可替代性，就醫者處于脆弱和依賴的特殊地位，且不能判斷醫療服務的質量。國家建立醫療保障制度的目的，除了要通過大數法則分散參保人罹患大病時的費用負擔風險，更是要建立起科學合理的管理約束機制，在面對相對強勢的醫療服務機構時，可以最大限度地增強參保人員的話語權，從而實現參保群眾利益最大化。社會各界普遍認為，目前我國醫改的難點在于供給側改革，其重點又在于如何改變醫療機構的運行機制。醫保支付是醫改領域協同推進需求側管理和供給側改革的有效杠桿，可以對醫療衛生事業持續健康發展起到深遠影響，既能夠在促進醫院主動控本降費中發揮出引擎作用，也能夠在分級診療制度建設中發揮出協同作用。當前我國醫療機構的運行機制已經進入到不得不改的階段，比如我國每千人床位數已經高于很多發達國家，簡單、粗放地建醫院、建分院、擴院區已經不可能成為醫療機構持續發展的長久之計，醫療機構的運行機制亟須轉變，這既需要自身的主動轉型，也要有外部的有效推動。
第三，這是更好保障參保人醫療待遇的實際要求。習近平總書記深刻指出：“我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂。”以人民健康為中心，是醫改的根本出發點。提供公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求，也是醫保工作者的初心與目標。現階段參保群眾最關心的，就是如何有效破解看病難、看病貴的問題。過度診療是當前參保群眾反映強烈的看病痛點，而支付方式改革不僅可以幫助參保人員減輕醫療負擔，縮減住院費用和住院時長，基于規范臨床路徑管理的DRG/DIP支付方式還可以在保障參保患者醫療服務質量和安全的同時，減少過度診療和不合理支出，讓群眾就醫滿意度不斷提升。與此同時，DRG/DIP付費還可以促成醫療機構實現“同病同治同付”，更好地體現出公平性和均等化，提升群眾就醫服務的可及性。
醫保基金是全國13億多參保人的“看病錢”“救命錢”，基金運行是否平穩對于整個醫療行業都具有十分重要的意義。把錢花出去并不難，難的是如何實現更有效率的支付，為參保人提供穩定有力的費用保障，為醫療機構提供持續穩健的資金來源。
需要再次重申，支付方式改革的意義絕對不是簡單的“省錢”“控費”，而是基于醫、保、患三方的實際需要與行業共識。任何改革都不是一蹴而就的，支付方式改革也是一樣。醫保支付方式改革的目的，就是建立一個與社會公眾利益相一致，與醫、保、患各方價值追求目標相一致的支付機制。
改革的進展與成效：醫、保、患三方共贏
國家醫保局成立后便全面大力推進DRG/DIP支付方式改革，已經初步顯示出醫療機構內部管理加強、運行機制改變，群眾就醫便捷性改善、費用負擔減輕、滿意度提高，醫保管理手段加強、基金使用績效提高的積極效果。
首先，從DRG/DIP支付方式改革的推進和覆蓋情況來看，目前，北京、天津、河北、內蒙古、上海、浙江、山東、河南、廣東、廣西、重慶11個省（自治區、直轄市）及新疆生產建設兵團已經實現所有統籌地區支付方式改革全覆蓋；全國有282個統籌地區已經開展了DRG/DIP支付方式改革，占全國所有統籌地區的71%，完成《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》提出的階段性目標。同時各統籌地區內醫療機構、疾病種類和醫保基金的覆蓋目標也都基本達成。可以說，全國統一、上下聯動、內外協同、標準規范、管用高效的醫保支付新機制正在形成。
其次，從醫保的治理能力提升情況來看，隨著中國特色的CHS-DRG付費、病種付費與點數法結合的DIP付費這兩種支付方式在全國普遍應用，過去醫保“被動買單”的局面已經發生了重大改變，醫保基金的戰略性購買作用正在得以真正發揮。與此同時，各地還建立了談判協商、爭議處理、特病單議等關鍵機制，讓分組和權重的確定更加科學合理，可以更為妥善地處理費用極高極值病例、新技術新項目使用等特殊情況。在現實治療中，醫療問題往往較為復雜，也經常會存在個體差異，我們既不能單純依靠大數據來制定支付標準，也不可能讓一項標準適應所有的醫療情況，畢竟即使面對同一個患者，不同的醫生也有可能做出不同的判斷和處理，這時就需要設置爭議處理機制來讓大家交流協商以形成最終共識。另外，為了更好地保障重病患者的健康權益，全國各級醫保部門也在不斷健全完善特病單議機制，盡最大可能去避免出現推諉病人的情況。總之，隨著支付方式改革的全面推開和不斷深入，醫保工作者也在不斷優化完善各種各樣的關鍵機制來為各類特殊情況服務，目的都是讓政策的制定更加符合醫療行業的發展現狀和未來方向。
再次，從醫療機構的運行情況來看，支付方式改革正在積極發揮引導作用，激勵醫療機構走向主動控制成本、主動規范行為、主動優化流程，向醫院內部管理要效益的轉型之路。“結余留用、超支分擔”的管理機制鼓勵醫療機構科學規范醫療服務行為、減少不必要的成本支出。實踐已經證明，與此前的按項目付費時期相比，2022年101個國家DRG/DIP支付方式改革試點城市的醫療機構共計獲得了69億元的結余留用，醫療機構擁抱改革的積極性大幅提高。不僅如此，醫療機構收治病種情況也更加合理，醫療服務效率顯著提升，時間消耗指數和費用消耗指數明顯下降。由于DRG/DIP支付方式改革為醫療質量和醫院管理提供了科學、可比的分類方法，醫療機構可以科學主動地調整收治病種結構，開展精細化管理，讓大醫院收治的病種更加符合自身功能定位。目前有不少統籌地區已經制定了50—100個的基層病種，通過“同病同治同價”把輕癥病人留在基層，從而促進分級診療。
最后，再從群眾感受情況來看，DRG/DIP付費主要改變的是醫院和醫保的支付方式，并沒有影響到參保人的行為，大部分地區的醫療機構與患者之間仍然實行按項目計費與支付，所以在結算流程上做到了對患者的“無擾”。與此同時，由于醫療機構開始主動控制成本，那些原本就不必使用的藥品和耗材都在減少，對于參保人而言，所需支付的醫療費用和住院時長也呈現出了下降趨勢。多地數據顯示，患者次均費用下降明顯，自負水平普遍得到控制，群眾獲得感顯著增強。不僅如此，因為基于規范臨床路徑管理的DRG付費讓復雜的醫療行為變得更加直觀，各個醫院、各個科室、各個病種之間從“不可比”變為“可比較”，隨著醫療服務更加透明、醫療行為更加規范，患者的服務體驗也在進一步提高，群眾就醫滿意度不斷提升。
改革的未來與重點：向縱深發展
盡管DRG/DIP支付方式改革已經取得了不少積極成效，但未來仍然有很多重點工作要做。
第一是要強調提高思想站位，凝聚改革共識。現在社會上還是會出現各種各樣的聲音，例如有些人認為推行支付方式改革勢必影響醫療機構的服務質量。實際上，支付方式改革的目標是提高基金使用效率，改變長期以來醫保“被動買單”、醫院粗放發展、患者看病負擔較重的種種弊端。面對社會上的種種誤讀，醫保全系統要做到統一思想、保持定力，不斷促進醫療機構協同改革。一方面,醫療機構要充分理解并認同支付方式改革的目的和意義；另一方面，針對醫療機構提出的相關問題，醫保部門也要進一步優化各項工作機制，讓政策設計更加完善合理。
第二是各個統籌地區要對標對表，認真落實《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》提出的地區、機構、病種、基金“四個全覆蓋”硬任務，統籌做好工作安排。首先要做好組織推動機制，制定詳細工作方案，明確目標任務、時間安排；加強組織領導，明確人員安排與具體責任、明確時限要求；加強工作調度，及時發現并解決問題、及時提煉總結工作經驗。其次要做好骨干培養機制，若想順利推進DRG/DIP支付方式改革，必須要有熟悉相關原理和工作方法的業務骨干做支撐，不僅醫保系統內部需要精干的組織者和業務骨干，醫療系統也需要相應的業務能手協同實施。再次是要做好學習交流機制，充分發揮試點地區的示范引導作用，組織系統內外交流學習，最大程度避免教訓、少走彎路，最大程度學到經驗指導實踐。
第三是要用好政策工具，完善談判協商、特病單議等相關機制，平穩推進改革。支付方式雖然是基于大數據和專家討論做出的分組規則或分組方案，但肯定不可能全面涵蓋醫療服務的方方面面。各地醫保部門一定要用好談判協商、特病單議、中醫特色支付等相關機制創新，充分發揮主觀能動性，讓醫療機構主動參與、充分討論，不斷提高改革參與度。
第四是要實行動態調整，符合臨床實際。醫療行為是不斷變化進步的，醫保部門也需要因時因勢對支付規則進行調整。除了為參保人提供費用保障，醫保還有一項重要作用就是服務臨床。因此，支付方式改革推進過程中要注意做好意見收集以及分組、權重和費率的及時調整，建立起關鍵環節溝通協商機制，以公開促公正，提升醫療保障工作透明度和公信力。
第五是要加強數據分析，實現數據賦能。隨著全國統一的醫保信息平臺全面建成，將有更加豐富、更加全面的醫保數據為支付方式改革提供基礎性支持。醫保部門要用好這些數據，做好模型分析來不斷優化支付方式。實際上，醫保數據不僅可以賦能醫保管理，對醫院管理也具有十分重要意義。科學的醫保數據分析能夠有效提高醫療機構的運行效率，更好地促進醫療服務供給側改革，從而助力醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。