各有關單位：
??? 為促進商保醫(yī)保共同發(fā)展，支持商業(yè)健康保險與生物醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展，助力上海國際金融中心建設，滿足人民群眾多層次的健康保障需求，現將《關于促進商業(yè)健康保險高質量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新的若干措施》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局
上海市醫(yī)療保障局
中共上海市委金融委員會辦公室
上海市發(fā)展和改革委員會
上海市科學技術委員會
上海市衛(wèi)生健康委員會
上海市浦東新區(qū)人民政府
2025年7月29日
關于促進商業(yè)健康保險高質量發(fā)展助力
生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新的若干措施
??? 為深入貫徹落實《國務院關于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質量發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2024〕21號)、《國家金融監(jiān)督管理總局 上海市人民政府印發(fā)〈關于支持上海國際金融中心建設行動方案〉的通知》(金發(fā)〔2025〕24號)和《上海市人民政府辦公廳關于支持生物醫(yī)藥產業(yè)全鏈條創(chuàng)新發(fā)展的若干意見》(滬府辦規(guī)〔2024〕9號)等文件精神，現制定以下措施。
??? 一、構建多層次商業(yè)健康保險產品體系
??? (一)拓寬商業(yè)健康保險保障內容。鼓勵保險機構堅持商業(yè)健康保險保障屬性，適應消費者需求，提供包括醫(yī)療、疾病、康復、照護等多領域的健康保險產品和服務。完善保障內容，將供需適配的醫(yī)療新技術、新藥品、新器械、新耗材應用納入保障范圍，發(fā)展多層次的商業(yè)健康保險產品和服務。(責任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市科委)
??? (二)豐富商業(yè)健康保險產品形式。持續(xù)優(yōu)化城市定制型醫(yī)療保險產品，打造具有區(qū)域特色的“滬”系列健康保險產品。繼續(xù)做優(yōu)做強“滬惠?！?，在基礎數據支撐基礎上，支持將創(chuàng)新藥械納入保障，提高參保人群覆蓋面。鼓勵發(fā)展面向不同群體、覆蓋更多創(chuàng)新藥械的健康保險產品，順應醫(yī)保支付方式改革，將合理的醫(yī)療費用納入商業(yè)醫(yī)療保險保障范圍，為市民提供更為便捷、自主的保障服務。鼓勵探索開發(fā)疾病預測與干預保險，降低高發(fā)疾病發(fā)病率。(責任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市科委、上海市衛(wèi)生健康委)
??? (三)加快發(fā)展商業(yè)護理保險。鼓勵保險機構加快研究開發(fā)適合居家護理、社區(qū)護理及機構護理等多樣化護理需求的保險產品，加強商業(yè)護理保險與護理服務相結合。積極探索建立商業(yè)護理保險護理服務標準。持續(xù)推動商業(yè)保險年金業(yè)務發(fā)展。積極參與構建長期照護體系，不斷提升長期護理服務質量和社會效益。支持養(yǎng)老服務產業(yè)發(fā)展，探索養(yǎng)老金融產品與護理保障的有效銜接。(責任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局)
??? 二、強化商業(yè)健康保險服務能力建設
??? (四)拓寬商業(yè)健康保險服務人群。圍繞“一老一小”、患病人群等群體的需求，鼓勵保險機構按照風險可控、商業(yè)可持續(xù)原則，將老年人、既往癥和慢性病人群納入保障范圍。應用醫(yī)療大數據、行業(yè)經驗數據等，合理厘定保險產品費率，適當放寬投保條件。提供多元化定制服務，加大對新市民及新產業(yè)、新業(yè)態(tài)等特定人群的健康保障力度。(責任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委)
??? (五)延伸商業(yè)健康保險服務領域。促進商業(yè)健康保險與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協同發(fā)展，深化保險機構與健康產業(yè)鏈、生物醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)主體的合作互動，發(fā)揮醫(yī)療費用審核的專業(yè)優(yōu)勢，參與醫(yī)療行為規(guī)范，探索保險機構與藥企形成集體采購藥價談判、新藥上市溝通、按療效付費、分期支付等機制，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負擔性。(責任部門：上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海金融監(jiān)管局)
??? (六)優(yōu)化商業(yè)健康保險服務方式。加強保險機構健康服務能力建設，探索制定健康管理服務、技術、數據等相關標準，從事后理賠擴展至事中事前增值服務，提供一攬子健康管理綜合服務。鼓勵保險機構與醫(yī)療機構、體檢機構、康復護理機構、簽約家庭醫(yī)生等開展合作，在預防健身、健康檢查、疾病康復、慢病管理等各類場景，形成與消費者良性互動，發(fā)揮保險健康管理的風險減量作用。(責任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市衛(wèi)生健康委)
??? (七)持續(xù)做好政府項目相關服務。依據相關規(guī)定，根據政府部門的需求，提供便民、高效的保險保障或經辦服務。積極參與政府財政支持的健康衛(wèi)生項目，提升項目政策效果和財政資金使用效率。(責任部門：上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海金融監(jiān)管局)
??? 三、鼓勵商業(yè)健康保險創(chuàng)新實踐
??? (八)優(yōu)化醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金購買商業(yè)健康保險項目和個人稅優(yōu)健康保險項目。持續(xù)深化醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金購買商業(yè)健康保險項目。推動醫(yī)保個賬支持團體健康保險發(fā)展，用人單位為職工或其近親屬投保的經備案且符合條件的團體健康保險，保費可以由單位與員工共同承擔，其中個人承擔的部分，經個人授權、單位收集、保險公司匯總后，可以由醫(yī)保經辦部門統一劃扣醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金。擴大個人稅優(yōu)健康保險市場知曉度，豐富產品責任類型，覆蓋更多投保人群，拓寬稅收優(yōu)惠政策惠及面。(責任部門：上海市醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局)
??? (九)鼓勵開發(fā)創(chuàng)新型商業(yè)健康保險產品。推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保共同發(fā)展、互為補充。重點支持能夠擴大基礎保障覆蓋面，在保障范圍、保障內容、保障形式等方面有所創(chuàng)新,定價合理的商業(yè)健康保險產品。鼓勵開發(fā)由用人單位統一投保且單位繳費比例不低于一定比例、覆蓋創(chuàng)新藥械費用保障、與基本醫(yī)保同步結算的團體健康保險產品。探索建立創(chuàng)新激勵機制，給予保險行業(yè)正面支持引導。(責任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市委金融辦)
??? (十)探索建立共保模式服務新興重點領域。探索“保團”模式支持上海經濟社會發(fā)展重點領域，依托保險行業(yè)自發(fā)組成共保體，服務風險保障薄弱、需求強烈的領域。通過多年期經營成本統算調節(jié)，探索建立創(chuàng)新領域的風險調節(jié)機制，增厚風險控制的安全墊。(責任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市科委)
??? (十一)加強商業(yè)健康保險創(chuàng)新監(jiān)管。探索建立“監(jiān)管沙盒”試點機制，對帶病體保險等創(chuàng)新型商業(yè)健康保險產品，按照風險可控、商業(yè)可持續(xù)原則，開展創(chuàng)新試點。加強對創(chuàng)新型商業(yè)健康保險業(yè)務的合規(guī)性監(jiān)管，防止以政策套利為目的的“偽創(chuàng)新”“亂創(chuàng)新”。加強商業(yè)健康保險業(yè)務日常跟蹤監(jiān)測與分析管理，建立創(chuàng)新型商業(yè)健康保險的項目制管理機制。(責任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委)
??? 四、推動商業(yè)健康保險數據賦能
??? (十二)升級衛(wèi)生健康數據共享功能。深化醫(yī)療、醫(yī)保和商保數據共享機制，在確保數據安全和隱私保護的前提下，完善數據共享維度，擴大數據共享范圍，為商保產品設計、精算定價、風險評估提供數據支持。依托市大數據中心、經認證的第三方機構，建立醫(yī)療、醫(yī)保和商保的數據合作共享機制。支持保險公司在安全可控環(huán)境下訪問衛(wèi)生健康歷史數據，收集分析理賠環(huán)節(jié)的診療信息具體名目和醫(yī)療費用具體明細信息，為特定群體、特定風險保險產品研發(fā)和風險防控提供支持。鼓勵醫(yī)療機構、藥企及時將創(chuàng)新藥械適配的疾病及適應癥范圍、臨床試驗數據提供給商業(yè)保險公司作為定價參考。(責任部門：上海市衛(wèi)生健康委、上海市醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局)
??? (十三)加強醫(yī)保數據應用于商保結算。優(yōu)化醫(yī)保與商保同步結算模式，協同“上海保險碼”平臺，不斷完善直賠服務流程，推進更多醫(yī)療機構、商業(yè)健康保險產品和國際醫(yī)療業(yè)務接入平臺，實現二三級醫(yī)院全覆蓋，探索將直賠服務擴展到醫(yī)院特需部、國際部。不斷完善“上海保險碼”的“一碼通賠”功能，基于區(qū)塊鏈技術構建醫(yī)保與商保主動賠系統，通過授權信息、交易記錄、理賠結果上鏈存證等方式，確保全流程可追溯，提升理賠服務的透明度和效率，探索醫(yī)保數據在殘疾人、婦女、農民等特定人群保險產品中的理賠結算應用。(責任部門：上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海金融監(jiān)管局)
??? (十四)多方支持“上海保險碼”數字保險平臺建設。借助“上海保險碼”保險產品供需對接、保險理賠結算、銷售人員榮譽體系、政策宣傳等功能，豐富商業(yè)健康保險產品供給，優(yōu)化服務流程，加大“上海保險碼”小程序的建設和推廣力度，提高保險服務便利度?；诨踞t(yī)保和商業(yè)健康保險的個人畫像，與健康保險產品特征相匹配，探索形成“保險碼-個賬專區(qū)”產品大類匹配引擎。(責任部門：上海金融監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局、上海市委金融辦)
??? 五、加大政策支持力度
??? (十五)深化創(chuàng)新藥械支付機制創(chuàng)新。探索建立醫(yī)保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動分擔等多元支付和多方協同機制，加快創(chuàng)新藥械臨床應用，暢通創(chuàng)新藥械“進醫(yī)院”“進目錄”“進處方”，對商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄內藥品，不計入基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍;鼓勵醫(yī)療機構合理使用醫(yī)保目錄內的創(chuàng)新藥械，不適合按病種標準支付的，支持醫(yī)療機構自主申報特例單議;按照國家有關要求，相關商業(yè)健康保險保障范圍內的創(chuàng)新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。(責任部門：上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海市科委、上海金融監(jiān)管局)
??? (十六)優(yōu)化國際醫(yī)療支付政策。立足上海國際金融中心建設，打造國際醫(yī)療服務業(yè)態(tài)，鼓勵商業(yè)保險機構與國際醫(yī)療服務機構建立穩(wěn)定的合作關系，探索推進“名單備查、動態(tài)監(jiān)控、定期報告”的國際醫(yī)療跨境收付費模式，完善支付政策銜接。(責任部門：上海市衛(wèi)生健康委、上海金融監(jiān)管局)
??? (十七)深化多方政策支持。符合規(guī)定的事業(yè)單位可按制度要求使用財政資金購買與建立補充醫(yī)療保險相關的商業(yè)健康保險。鼓勵企業(yè)用足用好職工工資總額5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策。支持上海符合條件的市場主體投資入股、參股商業(yè)健康保險公司，培育健康保險市場。支持浦東新區(qū)創(chuàng)新藥綜合改革，通過優(yōu)化籌資等方式，鼓勵保險公司推出覆蓋創(chuàng)新藥械責任的商業(yè)醫(yī)療保險產品，加大推廣力度。(責任部門：上海市醫(yī)保局、上海市委金融辦、上海市發(fā)改委、浦東新區(qū)政府)
??? (十八)加強宣傳引導形成各方共識。加強對支持商業(yè)健康保險促進創(chuàng)新藥械發(fā)展相關政策措施的宣傳引導，加大對“滬惠?！钡犬a品的宣傳推廣力度，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，開展政策解讀，教育引導市民真正成為自己健康的“第一責任人”，提升保險意識和保險理念，引導社會各界凝聚共識、形成合力，積極營造加強商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險共同發(fā)展的良好氛圍，彰顯商業(yè)保險對實體經濟發(fā)展的支持作用，推動生物醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展。