青醫保局發〔2021〕129號
各市、自治州醫療保障局、衛生健康委：
??? 為認真貫徹落實《國家醫保局?國家衛生健康委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫保發〔2021〕28號）精神，更好滿足廣大參保患者合理的用藥需求，提升醫保藥品目錄藥品供應保障水平，確保醫保藥品目錄和國家談判藥品順利落地，現就進一步完善醫療保險特殊藥品使用管理的有關問題通知如下：
一、特殊藥品范圍
（一）藥品范圍：協議期內國家醫保談判藥品和《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》中腫瘤靶向藥品。國家醫保談判藥品協議期滿后，續約成功的藥品繼續執行特殊藥品政策，未成功續約的停止執行。
（二）藥品使用范圍：需使用特殊藥品治療的參保人員，均可憑責任醫師處方在住院、門診使用或在零售藥店購買。
二、政策規定
（一）住院政策。參保人員住院時，使用所在定點醫療機構的特殊藥品的，執行現行住院報付政策，藥品費用實行單獨核算，不計入醫療機構醫保總額付費指標；所在定點醫療機構無此類藥品的，可憑所在醫療機構責任醫師處方到定點零售藥店購買，執行現行住院報付政策。
（二）門診政策。參保人員在門診使用或零售藥店購買特殊藥品的，執行開具處方的責任醫師所在的定點醫療機構相應級別的住院報付政策，不設起付線。
（三）報付比例。全省職工使用特殊藥品的，直接納入醫保按現行的乙類藥品政策報付。城鄉居民使用特殊藥品的，由個人先行自付一定比例后，再納入醫保按乙類藥品政策報付。個人先行自付部分不計入城鄉居民基本醫保和大病保險報付范圍。
城鄉居民個人先行自付比例為：使用注射劑的，按單價1000元（含）以下、1000—5000元、5000元（含）以上分段，分別按10%、20%、30%個人先行自付。使用其他藥品的，單價50元（含）以下的，直接納入醫保按乙類藥品政策報付；單價50元—100元（含）、100元—500元、500元（含）以上分段，分別按10%、20%、30%個人先行自付。
（四）醫保支付標準。特殊藥品的醫保支付標準包括基金支付和個人承擔部分。對于納入特殊藥品管理的國家談判藥品，執行談判醫保支付標準；未確定醫保支付標準的其他藥品，執行國家和我省集中招標采購、掛網采購價格。
（五）其他政策規定。門診特殊病慢性病用藥與特殊藥品政策有交叉時，執行特殊藥品政策。特殊藥品門診與住院政策不得同時享受。異地就醫參保人員使用特殊藥品直接結算的，執行就醫地目錄、參保地報付政策；現金墊付的，執行參保地政策。
三、管理服務
（一）實行“三定”管理。特殊藥品實行定醫療機構、定責任醫師和定零售藥店的“三定”管理。提供特殊藥品服務的醫療機構，須具備診斷、治療使用特殊藥品的疾病技術資質，并承擔保障藥品供應、做好醫療服務、加強醫護人員監管、確保用藥安全、控制不合理費用增長等職責。提供特殊藥品服務的責任醫師，須具備醫保醫師及診斷、治療使用特殊藥品的疾病相關專業的主治醫師技術職務等資質，并負責參保患者治療的疾病診斷、處方開具、轉診意見簽署、隨診跟蹤等醫療服務和患者藥品使用指導等職責。提供特殊藥品服務的零售藥店，須具備特殊藥品儲存及運輸冷鏈系統、藥品生產企業授權、保障藥品供應、后續服務等資質，并負責查驗責任醫師處方和特殊藥品銷售、儲存、配送等職責。
提供特殊藥品服務的定點醫藥機構要建立藥品質量安全全程監管和追溯機制，落實存儲、配送、使用等環節安全責任，確保特殊藥品質量安全。
（二）遴選醫藥機構。各市州醫保部門要綜合考慮人口分布和參保患者就醫便捷，堅持“公開、公平、公正”的原則，將資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理的定點醫藥機構納入特殊藥品管理范圍，原則上在每個縣（市、區）范圍內確定不少于1家二級及以上特殊藥品定點醫療機構，醫療機構確認的責任醫師須報市州醫保經辦機構備案；確定不少于1家特殊藥品定點零售藥店，要適度競爭、有進有出、動態調整。各市州特殊藥品定點醫藥機構要及時報省醫保局備案，統一向社會公布。特殊藥品定點醫藥機構的認定和管理工作，實行屬地化和全省互認制度。
（三）加強基金結算。參保人員住院或門診使用的特殊藥品費用醫保基金支付部分由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算；零售藥店購買的特殊藥品費用醫保基金支付部分由醫保經辦機構與定點零售藥店直接結算。個人負擔部分由個人賬戶資金或現金支付。參保患者使用已進入贈藥流程的特殊藥品，醫保基金不予支付。
（四）強化服務監管。將特殊藥品的供應保障納入定點醫藥機構協議管理范圍，明確藥品供應主體和責任，督促定點醫療機構按功能定位和臨床需求及時配備，定點零售藥店按供應能力和協議要求規范配備。堅持便民利民原則，鼓勵具備條件的定點醫藥機構開展預約就診、送藥上門等服務。依托醫保信息系統，省上統一部署處方流轉平臺，連通醫保經辦機構、特殊藥品定點醫療機構、特殊藥品定點零售藥店，保證電子處方順暢流轉，并以處方流轉為核心，落實“三定”、可追溯、實名制管理等要求，實現患者用藥全過程監管；大力推進特殊藥品“一站式”結算；在有效管控風險的基礎上，穩妥推進將特殊藥品使用納入異地就醫直接結算范圍；完善細化醫保用藥審核規則，引入智能監控，嚴厲打擊特殊藥品使用中套取騙取醫保基金的行為。
四、工作要求
（一）高度重視，加強管理。各市（州）醫保、衛生健康部門要進一步提高政治站位，充分認識特殊藥品使用管理的重要意義，加強組織領導、周密部署、細化措施、夯實責任，確保政策落實落地，提升特殊藥品的供應保障水平，更好保障參保患者權益。
（二）加強宣傳，引導預期。各市（州）醫保、衛生健康部門要運用廣播、電視和新聞媒體等多種渠道，加強政策的宣傳、解讀，合理引導群眾預期，營造良好的輿論氛圍，讓群眾充分了解、理解、掌握政策，切實讓群眾感受到醫保改革紅利。
（三）平穩推進，及時反饋。各市（州）醫保、衛生健康部門要積極開展政策措施落地情況的監測，及時報告政策執行過程中出現的新情況、新問題，確保特殊藥品政策平穩推進，落地見效。
本《通知》自印發之日起執行。原有關規定與本《通知》不一致時，按本《通知》執行。
青海省醫療保障局??????青海省衛生健康委員會
2021年8月20日