各分中心、各定點醫藥機構、有關單位：
??? 為做好2020年度定點醫藥機構醫療服務協議考核工作，中心制定了《天津市醫療保障定點醫藥機構2020協議年度醫療服務協議考核方案》，現印發給你們，請遵照執行。
特此通知。
??? 附件：天津市醫療保障定點醫藥機構2020協議年度醫療服務協議考核方案
2021年6月4日
（此件主動公開）
附件：
天津市醫療保障定點醫藥機構2020協議年度醫療服務協議考核方案
為科學、客觀地評價定點醫藥機構履行《天津市醫療保障定點醫療機構醫療服務協議》、《天津市醫療保障定點藥店醫療服務協議》（以下簡稱“協議”）的情況，依據協議條款，對定點醫藥機構進行2020年度協議考核，制定本方案。
一、原則方法
本次協議考核遵循三個原則。一是公平公開原則，考核按照一個標準衡量、一個尺度把握、全程公開透明；二是相互協作的原則，經辦部門之間分工合作，建立通報機制，共同做好協議考核工作；三是廉潔自律原則，做到廉潔考核，全程接受紀檢監察部門和定點醫藥機構的監督。
二、組織方式
（一）機構設置
市醫保中心成立協議考核工作市級領導小組，中心主要負責同志任組長，其他中心領導任副組長，中心各處室為成員單位；領導小組辦公室設在協議管理處，負責統籌協調指導相關部門、區醫保分中心考核相關工作。各區成立區級工作組。
（二）工作職責
市醫保中心具體負責協議考核整體工作方案的擬定；組織、培訓和指導區醫保分中心協議考核工作；匯總考核結果，接受定點醫藥機構的申訴。區醫保分中心具體落實轄區內定點醫藥機構（包括市屬機構）的協議考核工作。
三、考核對象和時限
按照協議規定的有效期，考核對象按照險種、機構類別、服務類別、付費方式、考核人員范圍等分別確定。
（一）考核對象
1.考核險種
包括城職醫保、城鄉醫保和生育保險。其中城職醫保包括城鎮職工基本醫療保險和大額救助保險兩部分，共用考核成績。
2.機構類別
包括定點醫療機構、定點零售藥店、門診特定疾病鑒定機構、互聯網診療服務機構等。
3.付費方式
實施總額控制下按項目付費（包括國家談判藥支付）、按病種付費、按人頭付費等。
4.考核人員
包括醫療保險服務醫師和服務藥師（合稱“醫保服務醫（藥）師”）。
（二）考核時限
按照協議有效期規定，考核時限為2020年4月至2021年3月。
四、考核方式
根據協議有關條款，2020年醫療保險協議考核分為聯網醫療費考核和實地考核。其中，聯網醫療費考核由醫保審核部門負責，實地考核由市醫保中心負責。簽訂協議不滿一個協議年度的機構以及機構中的國家談判藥支付、門診特定病鑒定服務和互聯網診療服務只參與實地考核。
（一）聯網醫療費考核
醫保審核部門另行制定聯網醫療費考核方案，并將考核結果向市醫保中心進行通報。
（二）實地考核
實地考核原則為轄區屬地負責制，定點醫藥機構實地考核與醫保服務醫（藥）師實地核實同步完成。城職醫保、城鄉醫保、生育保險及各種付費方式實地考核采用統一考核，共用考核結果。
五、考核內容及評分辦法
2020協議年度協議考核滿分為100分，其中聯網醫療費考核占30分，實地考核占70分。醫療機構滿意度調查為加分項，滿分為2分。
（一）聯網醫療費考核
按照考核險種、機構類別、付費方式等分別設置考核內容和評分辦法。具體內容由醫保審核部門另行制定。
（二）實地考核
1.考核范圍
2020協議年度定點醫藥機構實地考核為全覆蓋，主要包括2020協議年度內日常考核和年度協議專項考核以及行政、審計部門轉辦案件的協議處理。
2.歸檔辦法
（1）定點醫藥機構
根據2020協議違約責任條款中限期整改、暫緩支付、追回違規費用、暫停協議（包括科室、服務類別）和解除協議等約定內容，通過檔位兌現醫藥機構實地考核得分或考核結果。實地考核結果分為四檔。
一檔為無違反協議約定行為的；二檔為符合協議違約責任條款中限期整改條款的；三檔為符合協議違約責任條款中拒付費用條款的，結果為追回違規金額。一檔、二檔和三檔均不扣分，按滿分參與計算考核成績。
四檔為符合暫停或解除協議條款的。四檔分為四個亞類:四檔1類，即暫停科室，扣除該科室實際暫停月數的履約保證金，追回違規收取的醫保基金；四檔2類，即暫停住院和（或）門特病服務類別，扣除相應服務類別實際暫停月數的履約保證金；四檔3類，暫停服務協議，扣除實際暫停月數的履約保證金，追回違規獲取的醫保基金；四檔4類，即解除服務協議，并扣除全部履約保證金，追回違規獲取的醫保基金。
（2）醫（藥）師
協議考核采用分類歸檔法兌現處理結果。檔位的設置根據醫（藥）師協議違約責任條款中警示通報、追回違規費用、暫停醫保服務資格和終止醫保服務資格的約定內容，將考核結果分為四檔。第一檔，無違反醫保服務協議的行為；第二檔，違規情節符合協議警示通報條款的，予以警示通報；第三檔，違規情節符合協議暫停醫保服務資格條款的，暫停醫保服務資格；第四檔，違規情節符合終止醫保服務資格條款的，予以終止醫保服務資格，追回違規費用。
（三）醫保服務滿意度調查
本次調查結果僅作為加分項，不扣分。調查樣本在50人次以上，且不滿意和非常不滿意兩項占比率低于5%的，給予加2分。
六、工作時間安排
實地考核。6月上旬，各分中心完成2020協議年度實地考核成績的歸檔和系統導入。
滿意度調查。6月上旬，市中心完成定點醫療機構醫保服務滿意度調查結果的統計工作。
考核成績確定。醫保審核部門向市醫保中心通報網上醫療費考核結果后，市醫保中心將聯網醫療費考核成績導入系統，各分中心完成協議考核最終成績的計算、審批和公示工作。考核結果如存有爭議，定點醫藥機構可進行申訴。
保證金支付。考核結果經市醫保中心審批后，按要求兌現2020協議年度履約保證金。
七、工作要求
（一）各工作組要各司其職，認真負責，協同推進，密切聯動，按照時間進度及時完成有關工作。
（二）各工作組要堅持工作原則，對于尚無結論性的問題，不得隨意表態。