津醫保局發〔2021〕67號
各區人民政府，市政府各委、辦、局，各有關單位：
??? 經市人民政府同意，《天津市推進醫療保障基金監管制度體系改革的若干措施》印發給你們，請遵照執行。
2021年7月6日
天津市推進醫療保障基金監管制度體系
改革的若干措施
為加快推進本市醫保基金監管制度體系改革，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）精神，結合本市實際，制定如下措施。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，緊緊圍繞開啟全面建設社會主義現代化大都市新征程，加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感。到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，并在實踐中不斷發展完善，促進醫療保障制度健康持續發展。
二、明確監管職責
（一）堅持黨的領導。堅持黨的全面領導，切實加強醫療保障部門、定點醫藥機構的黨組織建設，充分發揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市市場監管委、市藥監局，各區人民政府，各有關部門）
（二）強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法依規監督和查處違法違規行為。完善市、區部門權責清單，明確醫保基金監管職責。強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管作用。建立健全由醫療保障部門牽頭，有關部門參加的基金監管工作機制，統籌協調醫保基金重大行動、重大案件查處等工作。（責任單位：市醫保局、市公安局、市衛生健康委、市市場監管委、市藥監局，各區人民政府，各有關部門）
（三）推進行業管理。推動醫藥衛生行業組織加強行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束，發揮在管理規范、技術標準、自律管理、誠信建設等方面的積極作用。落實定點醫藥機構自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制。健全定點醫藥機構內部醫保管理制度，明確內部管理部門和專（兼）職工作人員負責醫保工作，強化醫保工作院長負責制。建立定點醫藥機構醫保違規行為自查自糾機制。定點醫藥機構應履行行業自律公約，實行承諾制度。（責任單位：市衛生健康委、市醫保局、市藥監局，各有關部門）
三、深化監管制度改革創新
（四）健全監督檢查制度。建立日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，加強監督檢查制度的規范化建設，推行“雙隨機、一公開”監管機制。建立醫保約談詢問制度，發揮警示教育作用。制定引入第三方力量參與醫保基金監管辦法，建立和完善政府購買服務制度，引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管。（責任單位：市醫保局、市財政局、市公安局、市衛生健康委、市市場監管委、市藥監局，各區人民政府，各有關部門）
（五）完善協議管理制度。建立健全醫保經辦機構內部控制制度，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。加強醫療費用審核，不斷完善審核規則，堅持源頭管控，強化事前事中監管。加強稽核管理，建立健全常態化、全覆蓋的稽核機制。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出對行為規范、服務質量、費用控制的考核評價，對定點醫藥機構實行動態管理，完善退出機制。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市藥監局，各區人民政府）
（六）建立智能監控制度。加快推進醫保標準化和信息化建設，完善醫保智能監控系統，加強部門間信息交換和共享，實現與全國醫保信息系統互聯互通。不斷拓展完善醫保基礎信息標準庫和醫學知識庫，完善智能監控規則。加強人工智能、區塊鏈、大數據等新技術應用，實現全方位、全流程、全環節智能監控，開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。（責任單位：市醫保局、市委網信辦、市衛生健康委、市藥監局，各區人民政府，各有關部門）
（七）完善舉報獎勵制度。實施欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法，依規對舉報人予以獎勵，保障舉報人合法權益。暢通投訴舉報渠道，規范工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。按照舉報獎勵標準和時限要求，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與。（責任單位：市醫保局、市財政局，各區人民政府）
（八）建立信用管理制度。堅持懲戒失信、激勵誠信，建立定點醫藥機構信息報告制度，健全信用信息報送工作機制。建立醫保領域信用主體信用記錄制度，覆蓋辦理登記、資質審核、投訴舉報、日常監管、執法檢查、公共服務等全過程。加強醫保領域信用監管評價結果在預算管理、檢查稽核、協議管理、招標采購等工作中的應用。推進信用承諾制度實施，積極組織市場主體簽定信用承諾書。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市發展改革委、市市場監管委、市藥監局，各區人民政府）
（九）建立綜合監管制度。完善打擊欺詐騙保聯席會議制度，加強醫保與衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等部門合作，強化多部門聯合執法、依法懲戒和綜合監管機制，實行網格化管理。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市公安局、市市場監管委、市藥監局、市審計局，各有關部門）
（十）實行社會監督制度。建立信息披露制度，定點醫藥機構依法向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，醫保經辦機構定期向社會公告基金運行情況，接受社會監督。制定醫保基金社會監督員管理辦法，聘請社會各界代表擔任社會監督員。邀請新聞媒體參與明察暗訪等工作，發布打擊欺詐騙保成果，曝光典型案件，強化媒體監督。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委）
（十一）健全京津冀協同監管制度。深入實施京津冀醫療保障協同發展合作協議，積極開展醫保基金協同監管。建立京津冀醫保監管聯席會議制度，統籌協調三地醫保基金監管協同工作。不斷完善醫保智能監控系統，將異地就醫直接結算醫療費用納入智能監控范圍。加強京津冀醫保監管合作交流，采取聯查互審、信息共享等措施，開展異地就醫協查。（責任單位：市醫保局）
四、完善保障措施
（十二）加強法治及規范保障。貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》和《天津市基本醫療保險條例》，加大調研力度，推動地方立法保障醫保基金使用監管。落實醫療保障行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度，推行行政執法與法制審核工作分離。完善對納入醫保支付的醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫藥機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。建立健全醫保行政執法與刑事司法銜接工作機制。落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度。（責任單位：市醫保局、市司法局、市公安局、市衛生健康委、市藥監局）
（十三）加強監管能力保障。健全基金監管執法體系，壓實屬地政府監管責任，加強市、區兩級醫保基金監督執法人員力量，提升執法能力。加強醫保行政監管與經辦管理工作銜接。強化醫保經辦機構內部控制，引入第三方力量進行內控風險評估。財政保障開展基金監管工作所必需的經費、交通工具、設備設施，通過政府購買服務加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫保服務所必需的人員、設備和相關設施。（責任單位：市醫保局、市委編辦、市財政局、市衛生健康委，各區人民政府，各有關部門）
（十四）加強對違法違規行為懲處。采取綜合措施嚴肅追究欺詐騙保的單位和個人責任。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。醫療保障部門加強醫保服務協議剛性約束，依法強化行政處罰。衛生健康、市場監管、藥品監管等行業主管部門，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，依法實施停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰。對違反誠信的單位和個人，實施失信聯合懲戒。（責任單位：市醫保局、市公安局、市衛生健康委、市市場監管委、市藥監局，各區人民政府，各有關部門）
（十五）統籌推進“三醫”改革。深化醫藥服務供給側改革，推進公立醫院綜合改革，規范醫藥機構和醫務人員診療行為。深化醫保支付方式改革，嚴格落實國家醫保待遇清單制度。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，推動將醫保監管結果與醫療衛生行業綜合績效考核、醫保基金總額管理、協議管理等關聯。規范推廣適宜醫療技術，提高常見病健康管理水平。建立以市場為主導的醫藥價格形成機制。配合國家醫療保障局進行醫藥行業會計信息質量監督檢查，治理藥品、高值醫用耗材價格虛高問題。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市市場監管委、市藥監局，各區人民政府）
（十六）抓好責任落實。建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作作為保障和改善民生的重點任務，納入對各區、各部門相關工作考核。各區、各部門要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，加強領導、統籌推進，依法依規嚴肅查處問題，公開曝光典型案件，將醫保基金監管納入年度宣傳計劃，主動做好醫保政策解讀和服務宣傳，努力營造改革的良好氛圍。（責任單位：各區人民政府，各有關部門）