為規范我區醫療保障監管查處應追回基金的認定、繳撥、核算等方面的管理，確保基金監管全流程控制，維護醫療保障基金安全完整，自治區醫保局牽頭起草了《廣西壯族自治區醫療保障監管查處基金追回流程管理暫行辦法（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。
各有關單位和各界人士如有異議，請于2020年9月30日前將意見發送至電子郵箱gxybjgcc@163.com,單位意見需提交蓋章掃描件，個人意見請署真實姓名。
附件：廣西壯族自治區醫療保障監管查處基金追回流程管理暫行辦法（征求意見稿）
廣西壯族自治區醫療保障局
2020年9月25日
附件
廣西壯族自治區醫療保障監管查處
基金追回流程管理暫行辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條【目的與依據】為規范我區醫療保障監管查處應追回基金的認定、繳撥、核算等方面的管理，確保基金監管全流程控制，維護醫療保障基金安全完整，依據《中華人民共和國社會保險法》、《財政部 人力資源社會保障部 國家衛生計生委關于印發<社會保險基金財務制度>的通知》（財社〔2017〕144號）等規定，結合我區實際，制定本暫行辦法。
第二條【適用范圍】本辦法所稱基金，指職工基本醫療保險（含生育保險）、城鄉居民基本醫療保險等醫療保障基金（以下統稱為“醫保基金”）。
本辦法所稱應追回基金，指醫療保障行政部門及其經辦機構（以下統稱為“醫療保障部門”）在實施醫療保障監管行為過程中發現定點醫藥機構存在違法違規或違反定點協議的約定使用醫保基金情形，依據法律、法規、 規章及規范性文件、定點醫藥機構協議約定等規定，查處認定應予以追回的基金。
本辦法所稱定點醫藥機構，指自愿與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障定點協議的醫療機構和零售藥店。
本辦法適用的追回，特指違法違規行為已經發生且完成醫保撥付的醫保基金的追回。
巡視巡察、審計監督、財政監督及其他方面的外部監督依法依規認定應追回基金、或發現問題線索并移交由醫療保障部門查實處理的應追回基金，按照本辦法執行。
第三條【管理原則】被追回醫保基金的管理應遵循如下原則：一是依法依規、流程規范；二是足額完整、專款專用；三是應追必追、及時歸集。
其他行政執法機關作出的行政處罰資金，應依據有關規定上繳財政國庫，按照“收支兩條線”進行管理。
第二章 基金追回的認定
第四條【監管查處行為】醫療保障部門實施監管查處的行為包括：
（一）日常監管檢查。
（二）智能監控檢查。
（三）飛行檢查、專項監管檢查。
（四）根據群眾舉報及有關方面移交違法違規線索，組織開展的監管查實查處行為。
（五）其他監督檢查行為。
第五條【認定要求】醫療保障經辦機構應根據醫療保障行政部門的監管檢查反饋（移交）情況，或依據稽核檢查結果，依法依規作出書面處理決定，并依據處理決定，出具《醫療保障監管查處基金追回通知單》（以下簡稱《通知單》）。
按照“應追必追、及時足額、完整歸集”的要求，《通知單》原則上應明確細分基金的險種、追回額度、退繳時限、基金歸屬統籌地區、基金退繳接收銀行賬戶、聯系人及聯系方式、法定救濟途徑及期限等信息。《通知單》由醫療保障經辦機構制發，主送被監管查處的定點醫藥機構，抄報同級主管部門、財政部門。
第三章 基金退繳及使用
第六條【基金退繳】定點醫藥機構接到《通知單》后，原則上應在60個工作日內將款項足額退繳至指定的醫療保障經辦機構基金支出戶。
應追回但無法明確基金險種或基金歸屬統籌地區等內容的基金，按如下方式進行退繳：
（一）屬于自治區級醫療保障部門（含上級監管檢查移交的，下同）監管查處的自治區級醫藥機構應退回的基金，統一追繳至自治區級異地就醫結算戶，再按本辦法第九條規定細分后劃撥至統籌地區醫療保障經辦機構基金支出戶。
（二）屬于各市醫療保障部門監管查處應追回的基金，由各市醫療保障部門參照本辦法第九條規定細分后劃撥至其他統籌地區醫療保障經辦機構基金支出戶。
第七條【賬務處理】被追回的基金，定點醫藥機構記“沖銷收入”相關科目；醫療保障經辦機構在收到轉入基金支出戶的被追回基金時，借記“支出戶存款”科目，貸記“其他收入”。
對于本辦法第六條第（一）點規定的應追回但無法明確基金險種或基金歸屬統籌地區等內容、打包退繳至自治區級異地就醫結算戶的基金，收到基金時，自治區級異地就醫結算戶貸記“暫收款-追回醫保基金”；退撥基金時，自治區級異地就醫結算戶借記“暫收款-追回醫保基金”。在自治區級異地就醫結算戶中產生的利息歸屬于自治區，不再分配。
第八條【追回基金的管理使用】被追回基金回退至醫療保障經辦機構基金支出戶后，市級及以上醫療保障經辦機構按月上繳同級社會保障財政專戶。被追回醫保基金一經轉入財政專戶，與征繳、財政補助收入（居民醫保基金）形成的醫保基金合并統籌使用，不得擠占挪用于其他方面支出。
第九條【特殊處理】對于本辦法第六條第（一）點規定的應追回但無法明確基金險種或基金歸屬統籌地區等內容、打包退繳至自治區級異地就醫結算戶的基金，由自治區醫療保障事業管理中心根據第九條第四點基金歸屬年度的情況，按上年度或基金歸屬年度各統籌地區在被檢查定點醫藥機構發生的各項醫保基金總額的一定比例折算，提出被追回基金的細化分解意見，按季度通過自治區級異地就醫結算戶退撥至統籌地區經辦機構基金支出戶，并同時書面告知自治區財政廳和統籌地區經辦機構。
一、對于不能區分統籌區，但是能區分為職工或居民醫保險種類型的應追回基金，按以下示例公式進行測算，測算時分別選取相應險種的基金發生額度，按險種退回至相應的基金支出戶。
例1：某自治區三級醫院認定應追回基金100萬元，該筆基金屬于2020年度，15個統籌地區2019年在該院發生的基金總額10000萬元（自治區本級500萬元、南寧市800萬元……），則，應退款至南寧市的基金數額=應追回基金數100萬元×（南寧市上年發生的基金數800萬元/15個統籌地區上年基金發生的總額10000萬元）=8萬元。
二、對于能區分統籌區，但不能區分為職工或居民醫保險種類型的應追回基金，按以下示例公式進行測算，按測算出的險種額度退回至相應的基金支出戶。
例2：某自治區三級醫院認定應追回基金100萬元，該筆基金屬于2020年度南寧市統籌區，南寧市2019年在該院發生的基金總額500萬元（其中居民醫保基金200萬元、職工醫保基金300萬元），則，①應退款至南寧市的居民醫保基金數額=應追回基金數100萬元×（上年發生的居民醫保基金數200萬元/上年基金發生的總額500萬元）=40萬元。②應退款至南寧市的職工醫保基金數額=應追回基金數100萬元×（上年發生的職工醫保基金數300萬元/上年基金發生的總額500萬元）=60萬元。
三、對于不能區分統籌區，同時不能區分為職工或居民醫保險種類型的應追回基金，按以下示例公式進行測算，按測算出的險種額度退回至相應的基金支出戶。
例3：某自治區三級醫院認定應追回基金100萬元，該筆基金屬于2020年度，15個統籌地區2019年在該院發生的基金總額10000萬元（自治區本級500萬元、南寧市800萬元……），基金總額10000萬元中包含居民醫保基金4000萬元（自治區本級200萬元、南寧市200萬元……），職工醫保基金6000萬元，則，①認定的應追回居民醫保基金=應追回基金數100萬元×（15個統籌地區上年居民醫保基金發生額4000萬元/基金發生的總額10000萬元）=40萬元。②應退款至南寧市的居民醫保基金數額=應追回居民醫保基金數40萬元×（南寧市上年發生的居民醫保基金數200萬元/15個統籌地區上年居民醫保基金發生額4000萬元）=2萬元。
四、屬于本年度的應追回基金按上年度進行測算，屬于跨年的應追回基金按基金歸屬年度進行測算。無法區分本年度或跨年度的應追回基金，統一按上年度進行測算。
第四章 監督管理
第十條【職能分工】各級醫療保障部門應切實履行違法違規套取騙取醫保基金的追回責任，將定點醫藥機構退回基金情況納入醫保基金監管、醫保誠信體系、定點醫藥機構考核的重要內容；對無故、惡意拖延，未能及時、足額退回基金的，醫療保障經辦機構應通過暫停或終止撥付基金等方式予以處理。
各級財政部門應指導配合開展醫療保障監管查處基金的追回工作，協同做好被追回基金涉及財政專戶的收支管理及財務核算等工作。
各級醫療保障部門應主動接受人大法制監督、審計監督、政協民主監督及社會監督。
第五章 附則
第十一條【參照執行】城鄉醫療救助、大病保險、長期護理保險、公務員醫療補助、離休干部醫療保障等由醫療保障部門經辦的基金的追回流程管理參照本辦法執行。
對經查處認定參保人應追回的基金，參照本辦法追回。
定點醫藥機構自查自糾等內部監督發現并主動申請退回的基金，由接收申請的醫療保障經辦機構參照本辦法辦理。
第十二條【辦法解釋】本辦法由自治區醫療保障局會同自治區財政廳負責解釋。
第十三條【實施日期】本辦法自印發之日起施行。