醫(yī)保函〔2019〕119號
黃西勤委員：
您提出的《關于嚴厲打擊醫(yī)療機構欺詐騙保，完善醫(yī)保基金監(jiān)管機制的提案》收悉，經商國家衛(wèi)生健康委、發(fā)展改革委等部門，現(xiàn)答復如下：
一、?關于構建多部門聯(lián)動機制，完善醫(yī)保基金監(jiān)管
黨中央、國務院高度重視醫(yī)保基金安全工作，自組建以來，國家醫(yī)療保障局將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全系統(tǒng)首要政治任務，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，加快構建基金監(jiān)管長效機制，推動醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依、依法行政。一是加快基金監(jiān)管法制建設。在廣泛征求部門、行業(yè)協(xié)會、專家學者、利益相關方及社會各界意見的基礎上，形成了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（送審稿）》（以下簡稱《條例》）。對醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員等使用醫(yī)療保障基金情形作出規(guī)范，明確監(jiān)督管理職責、監(jiān)督檢查方式以及經辦機構、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）、參保人員等主體義務，針對不同違法情形規(guī)定相應行政處罰措施。同時對醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)管等相關部門在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的職責權限作出規(guī)定。目前，《條例》已報送至國務院。二是健全綜合監(jiān)管機制。2018年，國務院辦公廳印發(fā)《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2018〕63號，以下簡稱《指導意見》），對改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度作出部署。按照《指導意見》要求，國家衛(wèi)生健康委會同國家醫(yī)保局等8部委聯(lián)合印發(fā)了《關于開展醫(yī)療亂象專項整治行動的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕36號），將“嚴厲打擊醫(yī)療騙保行為”作為重要任務之一，開展為期一年的專項整治行動。三是強化部門聯(lián)動，加大打擊力度。2018年，我局會同公安、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項行動及“回頭看”工作。多個省（區(qū)、市）建立了部門聯(lián)席會議制度，一些地區(qū)推行“一案雙查、一案雙報”，對違規(guī)違法機構和個人實施聯(lián)合懲處。國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合我局等八部委印發(fā)了《關于印發(fā)糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風部級聯(lián)席會議機制成員單位及職責分工的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕30號），指導地方和醫(yī)療機構落實行風建設有關要求，進一步規(guī)范醫(yī)藥購銷秩序，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
下一步，我們將積極配合有關部門，進一步修改完善《條例》，力爭盡快出臺。同時按照中央的部署要求，加強部門聯(lián)動，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，多措并舉堵塞監(jiān)管漏洞，建立健全長效監(jiān)管機制。
二、關于加強審核，加大對騙取醫(yī)保基金處罰力度
（一）狠抓服務協(xié)議管理。
按照國務院簡政放權要求，醫(yī)保部門全面取消了行政部門實施的兩定資格審查項目，進一步完善協(xié)議管理。2018年，印發(fā)《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號），指導各級醫(yī)保部門落實國家有關要求，細化、硬化醫(yī)保服務協(xié)議條款。加強對兩定醫(yī)藥機構的規(guī)范管理,對定點醫(yī)藥機構發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律依規(guī)解除服務協(xié)議。對查實騙取醫(yī)保基金的醫(yī)師，停止1-5年醫(yī)保結算資格。對騙取醫(yī)保基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結算等處理。
（二）加快推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設。
2017年2月10日，原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關于加強衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風建設的意見》，明確提出建立衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信體系，將發(fā)生醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務不正之風案件的機構和個人，列入衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信系統(tǒng)，并實行行業(yè)禁入制度。
今年4月，我局印發(fā)了《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），在全國17個城市開展基金監(jiān)管信用體系建設試點，加快推進相關工作。一是建立基金監(jiān)管信用評價指標體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設路徑，重點探索基金監(jiān)管信用體系建設協(xié)同機制、標準、規(guī)范和指標體系，相關信息采集、評價和結果應用等內容。二是建立定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制。建立健全定點醫(yī)藥機構分級管理制度和醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）積分管理制度等，探索建立定點醫(yī)藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務協(xié)議、規(guī)范使用醫(yī)保基金、績效考核等情況，作為對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）考核評價的重要依據(jù)，將考核結果與醫(yī)保、預算管理、檢查稽核、費用結算、協(xié)議管理等工作相關聯(lián)。三是推進行業(yè)自律。鼓勵公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。四是推進聯(lián)合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
（三）規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理。
《指導意見》明確要求，醫(yī)療衛(wèi)生機構要加強黨的領導，充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委領導作用，基層黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。當前，全國范圍內定點醫(yī)療機構大多設立了醫(yī)保辦公室，承擔本機構醫(yī)保管理相關工作。從實踐看，醫(yī)保辦積極配合醫(yī)保經辦機構和行政部門，傳達落實醫(yī)保相關政策精神，監(jiān)督機構內部醫(yī)保政策執(zhí)行情況，加強費用審核，發(fā)揮了較好的內控作用。在《條例》中，我們也對定點醫(yī)藥機構建立健全醫(yī)保基金使用內部管理制度提出了明確要求。
下一步，我們將進一步加強協(xié)議管理，指導定點醫(yī)藥機構落實自我管理主體責任，穩(wěn)步推進基金監(jiān)管信用體系建設試點工作，及時總結，形成可推廣、可復制的監(jiān)管經驗。
三、關于推進“互聯(lián)網+視頻監(jiān)控”應用，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像同步監(jiān)管
為創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，今年4月，我們印發(fā)了《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），在全國32個城市開展醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設工作。一是提升智能監(jiān)控功能。針對欺詐騙保行為新特點，完善醫(yī)藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進一步完善審核規(guī)則庫，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準度。二是豐富智能監(jiān)測維度。在開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點的地區(qū)和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的地區(qū)，運用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識別等技術應用，開展藥品進銷存實時管理，完善醫(yī)保基金風控體系。三是建立省級集中監(jiān)控系統(tǒng)。基于全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設試點工作，探索在省級集中模式下統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。
下一步，我們將盡快統(tǒng)一醫(yī)療保障領域業(yè)務編碼標準和技術標準，構建全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)交互管理機制，破除部門壁壘，橫向依托國家政務服務平臺與其他政務部門信息共享、縱向與各地醫(yī)保部門信息共享，逐步推動醫(yī)保公共數(shù)據(jù)資源和服務資源開放共享，實現(xiàn)全國醫(yī)保信息互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享協(xié)同，提升醫(yī)保智能化監(jiān)管能力。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月29日
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