文? ? 號：?成醫保辦〔2020〕33號???????????生效時間：2020年9月1日
四川天府新區成都管委會社區治理和社事局、成都高新區社會事業局，各區（市）縣醫保局：
?? 《成都市大學生門診醫療費管理辦法》已經市醫保局黨組會審議通過，現印發你們，請按要求認真組織實施。
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成都市醫療保障局
2020年5月14日
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成都市大學生門診醫療費管理辦法
第一條?為進一步完善大學生門診制度，提高大學生門診醫療費使用效率，保障基金安全，根據《成都市人民政府辦公廳關于將大學生納入城鄉居民基本醫療保險的通知》（成辦發〔2009〕33號）、《成都市人民政府辦公廳關于調整城鄉居民基本醫療保險大病醫療互助補充保險及重特大疾病醫療保險有關政策的通知》(成辦函〔2019〕79號）有關規定，制定本辦法。
第二條?大學生門診醫療費對首診醫療機構實行人頭付費，按照人頭付費標準和大學生參保人數確定全市年度基金支出預算總額。根據年度基金支出預算總額，確定首診醫療機構醫保總控額度。
第三條?大學生人頭付費標準由市醫療保障事務中心制定，報市醫療保障局同意后實施。人頭付費標準應綜合考慮大學生門診醫療費結余情況、城鄉居民基本醫療保險籌資增長水平、大學生門診醫療保障政策調整情況等因素科學制定。
第四條?大學生門診醫療費實行定點醫療機構首診制（急救搶救除外）。高校校醫院（含高校科研院所所屬的醫療機構）為首診醫療機構；無校醫院的高校，由高校或屬地醫療保障事務中心選擇一家定點醫療機構作為首診醫療機構。各級醫療保障事務中心按年與大學生門診首診醫療機構簽訂服務協議，協議有效期內不得變更首診醫療機構。
第五條?大學生首診醫療機構的門診醫療費總額控制實行市、區（市）縣分級管理。
（一）市醫療保障事務中心根據年度基金支出預算總額，核定全市大學生門診醫療費總控額度，其中預留10%的預算額度作為風險調劑金。市醫療保障事務中心根據市、區（市）縣上年度大學生門診醫療費使用情況、參保人數等因素，確定市、區（市）縣大學生門診醫療費總控額度，并指導區（市）縣建立門診總控分配機制。
（二）市、區（市）縣醫療保障事務中心根據轄區內大學生首診醫療機構歷史數據、醫療服務能力變化等因素，將總控額度分配至屬地首診醫療機構。
第六條?大學生門診醫療費待遇封頂線按自然年計算。
第七條?首診醫療機構大學新生門診醫療費總控額度的確定。大學新生門診待遇有效期為入學當年9月1日至次年12月31日。核定大學新生入學當年門診人頭費時，將全市大學生人頭費用標準，平均分配至月，根據入學當年保險待遇期間，核增大學生人頭費用標準，并根據高校招收的新生人數，定向核增該大學首診醫療機構總控額度。
第八條?大學生參保人員在首診醫療機構發生的門診醫療費用，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄等醫療保險支付范圍的，按照《成都市人民辦公廳關于將大學生納入城鄉居民基本醫療保險的通知》（成辦發〔2009〕33號）有關規定報銷。
第九條?首診醫療機構當年大學生門診醫療費超出總控額度部分，首先由首診醫療機構歷年結余金額彌補；歷年結余不足以彌補的部分，由醫保基金與醫療機構分擔。醫保基金分擔的部分，在風險調劑金中列支。市醫療保障事務中心制定分擔辦法，報市醫療保障局審定后實施。分擔后仍不足以彌補當年超支的，由各高校或指定的首診醫療機構自行解決。
第十條?屬于同一首診醫療機構高校集團下屬的分校，其大學生門診醫療費當年醫保總控額度及歷年結余額度可調劑使用。高校在成都市外的分校內設立的醫療機構，經本高校屬地管理的醫療保障事務中心同意，納入我市大學生門診首診醫療機構管理。
第十一條?大學生在首診醫療機構發生的應由大學生門診基金支付的門診費，由首診醫療機構與醫療保障事務中心結算，應由個人負擔的部分由首診醫療機構與個人結算。因首診醫療機構條件限制，經首診醫療機構同意在其他定點醫療機構發生的門診醫療費用，個人墊付后，由首診醫療機構按規定比例報銷。
第十二條?區（市）縣醫療保障事務中心將首診醫療機構的年度總控額度平均分配至月，首診醫療機構實行按月申報結算、年終清算。
第十三條?首診醫療機構年度總控額度結余留用。結余部分可用于開展大學生健康體檢、疾病預防。
第十四條?大學生門診實行聯網結算，大學生在首診醫療機構就醫時，應提供本人身份證和社會保障卡，刷卡確認參保和待遇享受等信息。
第十五條?首診醫療機構應認真核驗大學生的身份信息，妥善保存就醫票據、就醫記錄、處方、檢驗檢查報告等資料；逐步實行門診電子病歷和電子處方管理。臨床醫師應根據大學生病情有關情況，提供適當醫療服務。
第十六條?首診醫療機構應當建立外傷核查機制，將符合醫療保險報銷條件的外傷醫療費用納入大學生門診醫療費中支付。
第十七條?首診醫療機構應加強信息系統建設，滿足大學生門診信息化管理的需求。
第十八條?高校及首診醫療機構應認真做好大學生門診醫療保障的組織實施工作，加強宣傳引導，加大基金管理力度，提高健康管理水平，提高門診醫療費使用效率。
第十九條?各級醫療保障部門和醫療保障事務中心要認真做好本轄區內高校大學生門診醫療保障的宣傳和服務工作，科學核定首診醫療機構總額控制標準，按規定及時結算費用。
??? 本辦法自2020年9月1日起實施，有效期5年。