各市、自治州醫療保障局，省級定點醫療機構：
現將《青海省醫療保險總額付費管理暫行辦法》印發給你們，請認真貫徹落實。省、市（州）醫保經辦機構按本《辦法》規定，盡快核定2020年度醫?；鸶顿M總額。
青海省醫療保障局
2020年7月17日
青海省醫療保險總額付費管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條???為深化醫保支付方式改革，完善醫?？傤~付費制度，激勵和引導各級醫療機構進一步規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，提高醫保基金使用績效，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《青海省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施方案的通知》（青政辦〔2017〕182號）的要求，制定本辦法。
第二條???在醫?？傤~付費制度下，按照“一打三降一控一提”的總體要求，通過持續開展打擊欺詐騙保專項行動，進一步降低藥品和醫用耗材虛高價格、降低檢查檢驗和大型設備治療費用，控制次均醫療費用不合理增長，逐步提高醫療服務價格，推進醫學、醫療、醫保、醫藥、醫院聯動改革系統集成，促進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。
第三條?? 總額付費管理，是指醫保部門對定點醫療機構年度發生的醫?；鹬С?，事先核定一個總額預算額度，簡稱“年度付費總額”，年終清算，結余留用、合理超支分擔。
第四條???為穩步推進醫?？傤~付費制度，減輕定點醫療機構費用墊資壓力，醫保經辦機構在核定年度付費總額的同時，應設立周轉金預撥制度。以定點醫療機構上年度撥付統籌基金的月平均額為基數，每年年初向定點醫療機構預撥一個月的醫療周轉金，年底收回。
第五條???醫保總額付費適用于城鎮職工和城鄉居民住院醫療費用結算。凡定點醫療機構連續三年住院醫療費用年均超過30萬元以上的，均實行總額付費管理。緊密型醫療聯合體年度總額付費管理的具體辦法另行制定。
第六條?? 總額付費管理應堅持“以收定支、總量控制、協商談判、激勵約束、規范透明”的原則。
第二章 總額付費指標核定
第七條?? 各級醫保部門根據年度醫?；鹗罩ьA算，確定統籌區內職工、城鄉居民醫保基金付費總額?？傤~確定后，各類復合型支付方式結余費用及執行藥品集中帶量采購結余留用費用均包含在總額范圍內。
按照“收支平衡、略有結余”的原則，預留不少于當年醫?；鹗杖氲?0%作為風險儲備金，用于當期不可預見的基金支出。同時，還應預留普通門診、門診特慢病、特殊藥品、異地就醫和手工報付等所需的基金。
第八條?? 每年度根據定點醫療機構近三年住院人次及醫?；鹬С銮闆r，合理確定年度付費總額。
（一）分三級甲等、三級乙等、二級、一級及以下醫療機構級別，按綜合醫院、?？漆t院類別，分級分類確定住院次均費用醫保支付標準，同級同類定點醫療機構按同一標準核定。醫保支付標準計算辦法：
定點醫療機構住院次均費用醫保支付標準＝同級同類醫療機構近三年住院醫保基金支出總量/三年住院總人次
（二）按住院次均費用醫保支付標準和上一年度住院人次計算年度付費總額。計算公式：
定點醫療機構年度付費總額＝近三年同級同類醫療機構住院費用次均醫保支付標準×該醫療機構上一年度住院人次。
（三）對收治精神病、康復治療等長期住院患者的定點醫療機構，按床日付費標準核定總額付費額度。核定辦法：
床日付費標準=近三年住院醫保支付費用/前三年累計住院床日
床日付費總額=床日付費標準×前三年的平均住院天數
（四）定點醫療機構的總額付費指標，應按照職工醫保、城鄉居民醫保兩個險種的住院費用分別核定。
（五）對合理使用中選藥品、履行采購合同、完成國家和省級組織集中采購和使用藥品用量的，不因集中采購和使用藥品費用下降而減少總額付費指標。對執行我省特藥政策的國家談判藥品費用不納入總額控制范圍。
（六）各定點醫療機構的付費總額一經確定，應嚴格執行，年內不得調整。在年度執行中，遇到醫保政策重大調整、突發重大公共衛生事件等，以及暫?；蚪獬t保服務協議的，年終清算時可酌情核增或核減總額控費指標。
第九條?? 明確住院次均費用醫保支付標準核定權限。
（一）城鄉居民的住院次均費用醫保支付標準，由省級醫保經辦服務中心牽頭，會同各市州醫保部門、商保機構共同核定。
（二）職工醫保的住院次均費用醫保支付標準，由統籌地區醫保部門核定。其中，西寧地區各定點醫療機構住院次均費用醫保支付標準，由省級醫保經辦服務中心牽頭，會同各市州醫保部門共同核定。各統籌地區住院次均費用醫保支付標準不得超過西寧地區同級同類標準。
第三章 年終清算
第十條???以年度付費總額為目標，綜合考慮住院人次、次均費用等增減變化因素，對定點醫療機構年內實際發生的醫保基金支出按照“結余留用、合理超支分擔”的辦法進行清算。
第十一條???規范清算流程，年終清算按以下程序進行：
（一）核定年度醫保基金支出。綜合考慮年內新增住院人次、特殊醫療費用等因素，核定年度醫?；鹬С鰯?。
醫保基金支出核定數=年度付費總額±新增（減）住院人次（本年度住院人次與上一年度比較，扣減特殊醫療費用人次）×次均支付標準+特殊醫療費用
特殊醫療費用是指單次住院醫?；鹬Ц哆_16萬以上的費用。
（二）兌現“結余留用，合理超支分擔”政策。年度醫?；鹬С龊硕〝蹬c年度醫?；饘嶋H發生額相比較，實際發生額小于支出核定數的，其差額部分作為結余全部留歸醫療機構；實際發生額大于支出核定數的，其差額部分視為超支，由醫?；鸷歪t療機構按一定比例承擔。超支部分分擔比例：
超支5%（含）的，由醫?；鸷歪t療機構按6：4的比例分擔；
超支5%-10%（含）的，由醫?；鸷歪t療機構按5：5的比例分擔；
超支10%以上的，由醫療機構全部承擔。
（三）強化激勵約束。在初次清算的基礎上，綜合考慮次均費用、醫保三個目錄使用及藥品招采使用管理等因素，予以追加或扣減醫保基金。
１.住院次均費用與上一年度該定點醫療機構相比，每降1個百分點，按年度付費總額的1‰予以獎勵；每提高1個百分點，按1‰予以扣減。
２.住院實際報付比與上一年度該定點醫療機構相比，每提高1個百分點，按年度付費總額的1‰予以獎勵；每降1個百分點，按1‰予以扣減。
３.醫保三個目錄使用率未達到80%的，每降1個百分點，按年度付費總額的1‰扣減。
４.藥品（國家特殊管制藥品、中藥飲片除外）、醫用耗材線上采購率低于100%的（使用后半年內未掛網的除外），每降1個百分點，按年度付費總額的1‰扣減。
（四）核定年度清算總額。
年度清算總額=年度醫?；鹬С龊硕〝?醫?；鸱謸~±激勵約束額-違規費用
（五）清算后的醫?；饝獡芨稊怠?
應撥付數=年度清算總額-年初撥付周轉金-年度執行中已撥付數-集中帶量招采藥品（醫用耗材）款
第十二條???年度總額付費指標一經確定，按月核撥。
（一）每月核撥的基金不得突破總額付費月均額度。超過月均指標的部分，納入年終清算；
（二）定點醫療機構申報的醫療費用小于月均額度的，按申報的實際發生數核撥；
（三）每月核撥的基金應扣除當月查處的違規費用。
第十三條???各級醫保部門和委托承辦城鄉居民醫保經辦服務的商業保險機構應在次年3月底前完成年終清算，同步核定下一年度付費總額指標（含周轉金），并報省醫保局備案。
第四章 保障措施
第十四條???各級醫保行政部門負責總額付費的組織和管理工作。經辦服務機構和商保機構分別負責城鎮職工與城鄉居民醫?？傤~付費的具體實施、日常管理和考核工作。
第十五條???定點醫療機構應規范醫療服務管理，確保服務質量，加強藥品供應保障，嚴格執行出入院指征，嚴禁分解住院、掛床住院或將不符合條件的提前出院；嚴禁推諉病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等。在日常管理、專項檢查、年終考核中發現此類問題的，按服務協議相關規定處理。
第十六條???各級經辦服務機構負責做好醫保基金預算結算、協議管理和費用監控等相關經辦工作。同時，要加強與定點醫療機構的協商談判、溝通協調，向有關定點醫療機構通報醫療費用結算情況，出現異常情況的，及時下達《總額付費指標執行情況預警通知書》，必要時進行工作約談。
第五章 附 則
第十七條??本辦法自印發之日30日后執行，有效期2年。
第十八條??本辦法由青海省醫療保障局負責解釋。