江 蘇 醫 改 動 態??
第246期
江蘇省深化醫改暨省級綜合醫改試點工作領導小組辦公室 2022年3月19日
目 ? ?錄
● 我省明確今年醫療保障重點工作任務
● 南京穩步推進DRG付費方式改革
● 南通推動醫保高質量發展取得明顯實效
● 新沂全力推動醫保事業高質量發展
● 海安深入推進衛生健康事業改革發展
● 漣水多措并舉推動“健康漣水”建設
我省明確今年醫療保障重點工作任務
日前，全省醫療保障工作會議在南京召開。省醫保局局長周英作工作報告，南京、徐州、連云港、淮安、泰州、宿遷、蘇州等7個設區市作會議交流發言，各設區市醫保局主要負責同志、省有關部門負責同志等參加會議。會議明確，2022年全省醫療保障重點工作任務。
一、持續完善醫保制度體系。一是加快構建多層次醫療保障體系，把“江蘇醫惠保1號”打造成省級惠民保典范，引導惠民保產品規范發展；二是完善重特大疾病醫療保險和救助制度，健全救助對象及時精準識別機制，構建防止因病致貧返貧的長效機制；三是全面落實鼓勵靈活就業人員參加職工醫保政策，引導更多群眾參加保障水平更高的職工醫保。
二、全力構筑醫保基金監管高壓態勢。一是持續加大《醫療保障基金使用監督管理條例》宣傳貫徹力度，開展醫保基金監管示范工程創建活動；二是組織開展不少于2批次的省級交叉飛行檢查，實現各設區市全覆蓋；三是建立全省統一的投訴受理和執法平臺，實現統一受理、分級處理、陽光執法、社會監督和全程跟蹤。
三、不斷深化保支付方式改革。一是全面推進總額控制下多元復合醫保支付方式；二是重點推進DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃；三是推進全省二級以上綜合醫療機構全部開展DRG/DIP實際付費；四是建立多方參與DRG/DIP付費核心要素確定和調整談判協商機制、爭議處理機制。
四、全面提升醫保管理質效。一方面，強化醫保協議管理，完善全省“兩定”協議范本和經辦規程，制定全省統一的兩定機構評估指標體系，確保定點醫藥機構簽約率達100%。另一方面，落實國談“雙通道”管理和單獨支付政策，建設全省統一的信息系統和處方流轉平臺，建立國談藥進醫院監測機制。
五、深入推進藥品醫用耗材招采制度改革。一是全面推進陽光采購政策制度落地執行，規范采購行為，建立通報機制，提高網采率；二是創建全省陽光采購示范醫院；三是常態化制度化規范化推進藥品耗材集中帶量采購；三是全面建設全省統一的醫藥招采和價格系統。
六、積極推進醫療服務價格改革。一是推進醫療服務價格改革試點；二是夯實價格管理工作基礎；三是建立醫療服務價格動態調整機制；三是分批遴選項目進行動態調整。
七、全面規范醫保基金總額管理。以三級醫療機構為重點，落實協商談判、績效評價等配套辦法。一是建立科學合理、公開透明的總額預算編制工作機制；二是精細管用的全流程總額管理機制；三是規范高效的績效評價和激勵約束機制；四是全面提升基金使用效率。
八、強力推進“智慧醫保”建設。一是推進醫療機構統一使用醫保信息編碼標準；二是全面上線醫保基金智能監管、藥品和醫用耗材招采、醫保大數據等業務子系統。三是建立覆蓋全省的信息平臺運維保障體系；四是推進公共服務數字化改革，擴大醫保電子憑證應用。
九、全面優化醫保公共服務水平。一是啟動“15分鐘醫保服務圈”全覆蓋三年行動計劃，年內建成132個省級示范點和350個左右市級示范點；二是升級“江蘇醫保云”，建成全省統一入口的“網上辦事大廳”，持續推進醫保電子憑證應用；三是提升優化醫保經辦服務，完善異地就醫經辦服務規程，年底前實現省內跨省定點零售藥店購藥刷卡直接結算縣域全覆蓋，高血壓、糖尿病等五種門診慢特病相關費用跨省直接結算設區市全覆蓋；四是全面建成12393熱線服務體系。
南京穩步推進DRG付費方式改革
今年1月1日起，南京市98家符合條件的二級以上醫療機構正式實施DRG實際付費改革。目前，參與改革的醫療機構整體運行平穩。
一、主要做法
（一）分組方案“新”。率先采用國家醫保局最新分組方案1.1版本，對部分中醫優勢病種進行DRG分組，形成了融合中西醫特色的南京本地967分組器。
（二）總額預算“準”。創新預算總額核定機制，量化考慮藥品耗材集采降價幅度、老年參保人口變化等6個因素對醫保基金支出增長率的影響，同時在年度決算時可依其變化協商調整年終決算總額。
（三）費用結算“快”。設立國內最快經辦服務標準，規定7個工作日內上傳病案、每月20日左右完成上月預結算；每年1月將預付金撥付到位，3月完成上年度費用撥付，緩解醫療機構資金周轉壓力。
（四）政策導向“明”。在合理設置級別系數的基礎上，改革首年即設立基礎病組支持分級診療和體現同病同價，設立專科系數體現政策性傾斜和調控，設立學術系數、高新技術應用系數、價值醫療系數支持醫學創新發展。
（五）醫保高鐵“亮”。在“醫保高鐵”手機云平臺新開辟DRG專區模塊，從不同視角、層次和維度，全方位動態展示120余項核心管理指標，為推動實現醫保、醫院、醫生、醫藥“四方”共建、共治、共享提供了平臺和抓手。
二、取得成效
（一）控費成效初步顯現。全市參與改革醫療機構共出院86580人次，較上年同期增長7.57%；發生住院費用120978萬元，同比下降6.87%；統籌（大病救助）基金74920.31萬元，同比下降9.81%；平均住院日7.0364，同比下降15.57%，表明DRG控費機制開始發力。此外，醫療機構病案匹配率達到99.99%，總體入組率達到99.69%，病案管理質量和效率明顯提高。
（二）患者負擔明顯下降。參保患者次均費用13973.02元，同比下降13.42%。按基本醫保實際報銷比例70%左右估算，參保患者次均費用負擔同比下降649.75元。
（三）中醫病組實現結余。中醫病組按對應的西醫病組基準點數就高結算后，結算點數上漲16.21% ，醫保基金實現結余6.16萬元。如按原來的標準結算，則醫保基金超支78.39萬元，中醫優勢病組傾斜政策初見成效。
（四）基礎病組趨向基層。今年1月，全市共發生基礎病組病例12924人次，其中三甲醫院占比54.22%，同比下降2.16%；三級醫院33.24%，同比增長1.44%；二甲醫院9%，同比增長0.19%；二級醫院3.54%，同比增長0.52%，就診患者流向呈現整體向下趨勢。
南通推動醫保高質量發展取得明顯實效
近年來，南通市以群眾需求為導向，圍繞醫療保障、經辦服務、基金監管三個核心，積極完善體系建設、大膽探索服務路徑、創新基金監管模式，奮力推進醫療保障事業高質量發展。
一、圍繞群眾健康需求，完善多層次醫療保障體系。探索惠民商業健康保險“醫保南通保”，不限參保年齡、不限既往病史、不限目錄范圍，并實現“一站式”結算，有效解決高齡人群、既往癥人群、大病和重病人群醫藥負擔，進一步完善了多層次醫療保障體系。全市63.2萬群眾參保，3432人享受理賠2305萬元，其中最高賠付16.6萬元，在助力脫貧攻堅、預防因病返貧等方面貢獻醫保力量。
二、圍繞群眾服務需求，構建多層次經辦服務體系。線上推廣醫保電子憑證、搭建網辦大廳和掌上APP，39項醫保業務方便群眾“智能辦”，全市4520家定點單位實現“不見面”實時結算。線下探索建立“15分鐘醫保服務圈”示范點23個，“醫院醫保服務站”23家，增設“基層醫保經辦服務點”7個，10余項醫保服務高頻事項由市級下沉基層、由醫保下沉醫院。逐步構建“互聯網+實體大廳+基層圈站點”的多層級經辦服務體系，實現了24小時全天候服務。“傾力打造‘醫保24小時’服務品牌”入選全國醫療保障系統“學黨史辦實事”48個優秀典型案例之一。
三、圍繞基金安全需求，搭建多層次基金監管體系。依托大數據積極構建“1627”智能監控體系（1套制度、6個系統、2個平臺、7支隊伍），實現事前提醒、事中糾正、事后處理的監管服務鏈。組織開展“清零”“打四假”等專項行動，對全市4000余家定點單位實現全覆蓋監管，搭建起“線上云監管+線下鐵腳板”的多層次基金監管體系。醫保智能監控體系建設通過國家級評估，相關經驗做法收錄我國首部醫療保險藍皮書——《中國醫療保障基金監督管理發展報告（2021）》，并在實踐中取得實效。
新沂全力推動醫保事業高質量發展
新沂市持續優化醫療保障公共服務，深入推進醫保標準化和信息化建設，嚴厲打擊欺詐騙保行為，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題。
一、開展“三大活動”助高質量發展。加強政治理論、政策法規學研，開展知識競賽和培訓活動，覆蓋6000余人，通過“大學習”活動轉變思想觀念。全年在媒體發布醫保政策法規860篇，發放宣傳品36萬余冊（頁），組織實地宣傳26場次，“大宣傳”活動提高政策知曉度。結合“文明單位”創建，打造“梧桐花開 溫馨醫保”黨建品牌。
二、破解“三個難題”保運行可持續。著力破解異地就醫“亂”難題，制定群眾異地就醫指南，極大方便了參保群眾的待遇結算和異地就醫備案。著力破解慢特病管理“松”難題，分類做好門診慢性病及門診特定項目評審復審銜接，力求應保盡保、應控必控。著力破解支付改革“慢”難題，完善醫保基金總額指標預算管理，全面實施按病種付費改革，建立“結余留用，超支合理分擔”的激勵約束機制。
三、堅持“三個抓手”筑基金防火墻。抓信息化建設，實現對兩定醫藥機構實時監控。抓精細化管理，分類擬定30條負面清單，督促醫療機構開展自查，限期完成整改，開展醫保領域違法違規行為專項整治等行動。抓常態化監控，每季度對當期基金運行情況進行集中研判，完善績效考核管理體系，健全購買服務考核機制，建立社會監督機制。
四、抓好“三項舉措”促政策見成效。落實“先診療后付費”、市內住院個人自付費用控制在總費用10%以內等政策，醫療保障脫貧成果得到鞏固。確保城鄉居民高血壓、糖尿病待遇應保盡保，實現“兩病”門診用藥保障工作“無縫隙”、服務“零距離”。集中帶量采購政策規范執行，全市公立醫療機構網上陽光采購率達95%以上，同種藥品價格平均降幅60%，節約資金近2000萬元，使醫改成果實實在在惠及參保群眾。
海安深入推進衛生健康事業改革發展
近年來，海安市牢固樹立“大健康”統領下的“大基層、大衛生、大保障”的工作理念，不斷健全“政府主導、部門協作、社會參與”的工作機制，奮力譜寫衛生健康高質量發展新篇章。
一、實施“大基層”改革，夯實健康基礎。一是加強基層醫療能力建設。近年來投入8000多萬元用于新（改、擴）建標準化社區衛生服務站（村衛生室），統一配置醫療器械等基礎設施。率先獲評“江蘇省基層衛生十強縣（市）”；46家村衛生室建成省示范。二是加強區域醫療服務中心建設。市人民醫院和中醫院先后晉升三級乙等，兩家醫院都有科室被列為省重點。目前，全市擁有三級醫院2家、二級醫院5家、一級醫院44家、鄉鎮衛生院10家、社區衛生服務站（村衛生室）225家，10家鄉鎮衛生院、70家村衛生室建有中醫閣。按村（居）常住人口數量，全市配備831名鄉村醫務人員，每村不少于3人，并實行人員區域內有序流動。三是加強區域衛生健康信息平臺建設。海安市先后投入1.2億元，建成區域衛生健康信息平臺，完成醫院管理信息系統升級改造。市人民醫院、中醫院通過該平臺對外可聯系上海、南京、北京等地大醫院遠程會診，對內可為基層所有鄉鎮衛生院提供遠程醫療服務，真正實現“省、市、縣、鄉、村”五級優質醫療衛生資源上下貫通。
二、倡導“大衛生”理念，建立健康機制。一是積極推進健康教育。各級醫療機構利用微信公眾號、微信群、宣傳欄、孕婦學校、健康教育知識講座等平臺載體，廣泛宣傳健康知識、急救知識。二是大力倡導全民健身。三門球運動項目為海安本土原創，經過30年的實踐創新，已成為海安體育特色文化品牌，并在全省400多所學校推廣。北凌農民從1963年開始至今不間斷舉辦農民運動會，引領農民自發參加健身運動，并培養出奧運冠軍仲滿以及陳進等10多名知名運動員和農民健身代表。三是加強心理健康服務。心理健康從關心孩子開始。曲塘中學經過近20年的探索和實踐，提煉出“心本教育”的辦學思想。海安校園心理健康教育已成為具有一定輻射力和影響力的心育品牌。
三、先行“大保障”實踐，滿足健康需求。積極構建“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合”的老年健康服務體系。一是創新推出“保險+家庭醫生”服務模式。全市擁有86支家庭醫生團隊，共計600多人，實現家庭醫生簽約服務鎮村全覆蓋，常住人口簽約率達51.6%，重點人群簽約達84.4%。二是先行試點“互聯網+護理服務”模式。全市12家公立醫院開展多項上門護理服務項目，惠及3000多人次。三是推進“百歲老人健康有約”實事項目。今年初對192名在冊百歲老人實施該項目，按照“醫患統一、分層結對”的原則，為百歲老人提供家庭簽約醫生服務，“一對一”實現優質醫療服務；按照“優質優先、便捷高效”的原則，為百歲老人提供看病就醫綠色通道服務，實現優先診療服務；按照“差異服務、居家照護”原則，為百歲老人提供居家點單式護理服務，實現個性化居家護理服務。
漣水多措并舉推動“健康漣水”建設
近年來，漣水縣多措并舉，深入推進基層醫療衛生體制改革，積極優化衛生系統機構編制資源，在機構、編制、人才等三方面予以強化，全力助推衛生健康事業高質量發展。
一、加大醫療衛生機構資源整合力度。整合縣婦幼保健所、縣計劃生育指導站、縣城區計劃生育辦公室，組建縣婦幼保健院。該院新址占地面積100畝，總建筑面積20392平方米，設置床位100張，現已投入使用；縣婦幼保健院建成為全縣婦幼保健技術指導中心、計劃生育指導中心和業務培訓中心。根據全縣鄉鎮優化布局安排和醫療資源的分布情況，整合縣內非建制鎮（街道）衛生院機構編制，調整功能定位，提供基本醫療衛生服務，人員、設備由縣衛生健康委進行資源整合、統一調配。
二、推動緊密型醫共體試點建設。采取網格化布局方式，組建以縣人民醫院、中醫院、第三人民醫院牽頭的3個緊密型醫共體集團，覆蓋全縣31家基層醫療衛生機構，負責醫共體的發展規劃、人員管理、干部任免、收入分配、資產調配、財務管理、基本建設、設備購置、業務運行等事項，形成黨建、管理、責任、服務、利益、發展“六位一體”新模式，促進醫療衛生資源合理配置，提升基層醫療服務能力。
三、強化衛生系統人才編制配備。一是補齊疾控中心編制缺口。針對疫情防控中暴露出來的公共衛生服務方面的短板，將精簡收回的事業編制優先用于縣疾病預防控制中心，提高應對突發重大公共衛生事件的能力。二是增強公立醫院人員編制力量。增加縣人民醫院自收自支編制60名，縣中醫院自收自支編制30名，專門用于招錄碩士研究生或副高職稱以上高層次人才。三是推行人員編制備案制管理。對基層醫療衛生機構，根據其床位數和發展規模，增加縣級醫共體牽頭醫院的人員控制數額，由醫共體牽頭醫院統籌調劑使用備案管理人員，保障基層醫療衛生機構用人需要。