??? 近年來，安徽省濉溪縣以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，通過深化醫(yī)保區(qū)域總額預(yù)算管理，構(gòu)建以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式體系，促進(jìn)縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系有序發(fā)展，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提質(zhì)升級(jí)。
??? 一、強(qiáng)基固本，深化醫(yī)共體總額付費(fèi)規(guī)范管理
??? 一是強(qiáng)化基金總額預(yù)算。實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額付費(fèi)管理，按當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險(xiǎn)基金后進(jìn)行預(yù)算，將不少于95%的部分作為縣域醫(yī)共體按人頭預(yù)算總額。二是規(guī)范基金結(jié)算撥付。縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、縣域內(nèi)和縣域外非醫(yī)共體成員單位醫(yī)保基金結(jié)算和撥付。牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金結(jié)算。建立醫(yī)共體“共管”賬戶，推動(dòng)醫(yī)共體按季預(yù)撥、DRG月?lián)芎歪t(yī)療機(jī)構(gòu)日撥付有效銜接。三是健全激勵(lì)約束機(jī)制。優(yōu)化考核指標(biāo)體系，健全逐級(jí)考核機(jī)制，根據(jù)考核結(jié)果，按照縣、鎮(zhèn)、村6:3:1分配比例及時(shí)兌現(xiàn)結(jié)余資金，形成“利益共同體”。縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源布局進(jìn)一步優(yōu)化，群眾就醫(yī)可及性進(jìn)一步提高，縣域內(nèi)就診率長期維持在92%以上。2019年縣醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保基金連續(xù)按年結(jié)余，累計(jì)結(jié)余達(dá)1.87億元。
??? 二、賦能基層，推進(jìn)慢性病打包付費(fèi)試點(diǎn)擴(kuò)面提質(zhì)
??? 一是優(yōu)化試點(diǎn)方案。針對“兩病”（高血壓、糖尿病）和常見慢性病人群，將47組常見慢性病醫(yī)保支付費(fèi)用交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按人頭包干使用，結(jié)余資金按縣、鎮(zhèn)、村4:4:2比例留用。“兩病”人員門診定額標(biāo)準(zhǔn)為240元/人，常見慢性病人員門診和住院定額標(biāo)準(zhǔn)為3700元/人，家庭醫(yī)生簽約另增加100元/人。二是推進(jìn)精細(xì)管理。以行政村（社區(qū)）為單位，以高血壓、糖尿病為突破口，依托醫(yī)共體239支“1+1+N”簽約管理團(tuán)隊(duì)，大力推行試點(diǎn)人群健康網(wǎng)格化管理，對試點(diǎn)“兩病”和慢性病人群逐一包保到位，強(qiáng)化早期干預(yù)和專業(yè)指導(dǎo)。探索開展全人群“健康單元”建設(shè)，促進(jìn)分級(jí)診療，強(qiáng)化醫(yī)防融合，推動(dòng)醫(yī)共體轉(zhuǎn)型升級(jí)。三是強(qiáng)化慢病用藥保障。加強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，實(shí)現(xiàn)慢性病人用藥在村衛(wèi)生室與縣級(jí)醫(yī)院同范圍、同目錄、同品種，對需要長期服務(wù)不在醫(yī)共體采購目錄內(nèi)的特殊用藥，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)共體中心藥房申請代購，保障慢病患者長期用藥可及、穩(wěn)定、安全。2024年，慢病試點(diǎn)人群門診總費(fèi)用5515.64萬元，同比下降1.37%；住院總費(fèi)用20070.77萬元，同比下降8.12%；慢病人群門診醫(yī)保基金支出2842.22萬元，同比下降0.79%；住院醫(yī)保基金支出1.23億元，同比下降5.93%。2021年試點(diǎn)以來，慢性病包干基金累計(jì)結(jié)余4981.4萬元。
??? 三、協(xié)同聯(lián)動(dòng)，加速醫(yī)共體與DRG有機(jī)融合應(yīng)用
??? 一是實(shí)行醫(yī)保基金“雙預(yù)算”管理。2023年起，我縣全面啟動(dòng)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院費(fèi)用的醫(yī)保DRG付費(fèi)。將居民醫(yī)保醫(yī)共體總額付費(fèi)與DRG付費(fèi)區(qū)域預(yù)算管理有效銜接，以城鄉(xiāng)居民符合DRG付費(fèi)結(jié)算的住院醫(yī)保基金支出為基數(shù)，綜合考慮當(dāng)年收入和預(yù)算情況、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，合理編制年度DRG付費(fèi)區(qū)域預(yù)算。二是持續(xù)完善DRG付費(fèi)管理。落實(shí)淮北市DRG2.0版細(xì)分組方案，對20個(gè)基礎(chǔ)病病組實(shí)行“同病同治同價(jià)”，引導(dǎo)常見病在基層就診。加強(qiáng)人次人頭比、個(gè)人自付比等指標(biāo)管理，持續(xù)完善特例單議等5大配套機(jī)制。縣域內(nèi)DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率100%、病組覆蓋率達(dá)98.66%、基金支付覆蓋率達(dá)91.17%。DRG付費(fèi)管理成為幫助醫(yī)共體降本增效、優(yōu)化管理的重要路徑。三是圍繞能力提升抓好業(yè)務(wù)培訓(xùn)。邀請各類DRG付費(fèi)專家開展專題培訓(xùn)，通過“請進(jìn)來、走出去”，“線上和線下相結(jié)合”等多種方式，累計(jì)在全縣醫(yī)保、醫(yī)療系統(tǒng)培訓(xùn)10余場次，培養(yǎng)了一支適應(yīng)DRG工作的醫(yī)保與醫(yī)療管理人員隊(duì)伍。
??? 四、提檔升級(jí)，構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付制度體系
??? 一是調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保門診報(bào)銷政策。將23種中醫(yī)適宜技術(shù)納入城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診就診費(fèi)用中對冠心病、高血壓等16類病種，設(shè)置降低起付線、提高報(bào)銷比例的差別化報(bào)銷政策，讓參保患者實(shí)現(xiàn)家門口看病報(bào)銷。二是試點(diǎn)基層適宜病種按病種付費(fèi)。遴選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）具備收治能力的8個(gè)中醫(yī)病種、10個(gè)西醫(yī)病種，開展基層適宜病種按病種付費(fèi)，對政策范圍內(nèi)費(fèi)用醫(yī)保實(shí)行定額支付、參保患者按固定比例分擔(dān)，激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升診療服務(wù)能力。三是實(shí)施安寧療護(hù)、精神病等按床日付費(fèi)。對符合收治標(biāo)準(zhǔn)的安寧療護(hù)患者，醫(yī)保基金按照床日定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算、按月支付。推進(jìn)精神病等長期住院疾病住院按床日付費(fèi)，統(tǒng)一將定點(diǎn)精神病專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神病科的納入按床日付費(fèi)范圍，支持引導(dǎo)患者獲得規(guī)范救治。