機(jī)關(guān)各處室，各分局、縣（市）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心：
??? 現(xiàn)將《按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)沈陽醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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沈陽市醫(yī)療保障局
2021年8月11日
（此件公開發(fā)布）
按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)沈陽醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）
為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)（2021）23號(hào)）文件要求，結(jié)合沈陽市醫(yī)療保障DRG付費(fèi)工作實(shí)際，制定本規(guī)程。
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第一章總則
第一條?按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用、參保人員待遇水平得以充分保障、醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運(yùn)行。
第二條?沈陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心）根據(jù)國家醫(yī)保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）等政策，積極推進(jìn)DRG付費(fèi)工作高效落實(shí)，做好協(xié)議管理、數(shù)據(jù)采集、加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算清算管理，建立與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的支付體系及激勵(lì)約束機(jī)制、稽查審核機(jī)制、完善DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)，健全醫(yī)保協(xié)商談判機(jī)制等，為參保人員提供高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
第三條?DRG付費(fèi)適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額補(bǔ)助的中短期住院服務(wù)，不包括據(jù)實(shí)結(jié)算、限額結(jié)算、按床日結(jié)算等。
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第二章協(xié)議管理
第四條?DRG付費(fèi)實(shí)行協(xié)議管理。市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約責(zé)任等。
第五條?沈陽市醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議與DRG付費(fèi)管理相關(guān)內(nèi)容原則上包括：DRG付費(fèi)管理范圍、醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)和上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量、審核結(jié)算管理、績效管理、稽核檢查、協(xié)商談判及DRG付費(fèi)各項(xiàng)違約責(zé)任等。
第六條?按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國令第735號(hào)）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）要求，在協(xié)議中重點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中發(fā)生的高靠分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不足等違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法。
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第三章數(shù)據(jù)采集與質(zhì)量管理
第七條?數(shù)據(jù)采集是制定DRG付費(fèi)細(xì)分組方案、測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算、審核、稽核等工作的基礎(chǔ)。按照DRG付費(fèi)要求，沈陽市統(tǒng)一使用國家醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等信息、業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)：開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造;指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求上傳數(shù)據(jù)，并進(jìn)行校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)安全。
第八條?數(shù)據(jù)采集中的醫(yī)保住院結(jié)算清單，嚴(yán)格要求按照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)（2020）20號(hào)）、《遼寧省醫(yī)保結(jié)算清單及編碼填報(bào)管理規(guī)范》及國家最新發(fā)布的清單填寫規(guī)范填報(bào)，重點(diǎn)對(duì)主要診斷選擇、其他診斷填報(bào)以及主要與其他手術(shù)操作的填報(bào)進(jìn)行管理，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
第九條?建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管理機(jī)制，應(yīng)用信息、系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則對(duì)上傳數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性進(jìn)行核驗(yàn)，對(duì)有問題數(shù)據(jù)及時(shí)返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)修正并重傳;組織相關(guān)人員定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，并建立反饋機(jī)制，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn);保證醫(yī)保結(jié)算清單上傳率、入組率符合CHS-DRG分組及付費(fèi)質(zhì)量要求。
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第四章預(yù)算管理
第十條?堅(jiān)持總額預(yù)算下的總量控制，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。
第十一條?根據(jù)當(dāng)年基金收入預(yù)算、上年醫(yī)保基金支出、參保人數(shù)及增長預(yù)期等指標(biāo)，確定年度DRG付費(fèi)預(yù)算金額;并在充分考慮歷年DRG年度清算結(jié)果及參保人數(shù)、住院人次增長趨勢(shì)等情況下，預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金。
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第五章支付標(biāo)準(zhǔn)
第十二條?沈陽市醫(yī)療保障統(tǒng)一按照國家CHS-DRG分組方案以及相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地實(shí)際情況，先完成分組，再確定付費(fèi)權(quán)重及費(fèi)率。原則上付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)年度內(nèi)保持不變。
第十三條?權(quán)重確定
（一）計(jì)算權(quán)重。某DRG病組權(quán)重為該DRG病組的次均費(fèi)用與所有病例次均費(fèi)用的比值。
（二）調(diào)整權(quán)重。根據(jù)計(jì)算權(quán)重結(jié)果，在總權(quán)重不變的前提下，通過協(xié)商談判調(diào)整病組資源消耗結(jié)構(gòu)、優(yōu)化病組權(quán)重。
（三）權(quán)重總量。應(yīng)在歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況、增長變化和管理目標(biāo)等綜合因素確定。
第十四條?費(fèi)率確定。費(fèi)率為付費(fèi)年度預(yù)測(cè)住院醫(yī)療總費(fèi)用與權(quán)重總量的比值。設(shè)定級(jí)別費(fèi)率管理，并逐步實(shí)現(xiàn)同城同病同價(jià)。
第十五條?DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)。各DRG病組的權(quán)重乘以級(jí)別費(fèi)率乘以統(tǒng)籌和/或大額報(bào)銷比例獲得相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合DRG付費(fèi)實(shí)際運(yùn)行和基金管理情況，年度清算時(shí)適度進(jìn)行權(quán)重、費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第十六條?基金與個(gè)人支付。職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院待遇仍按現(xiàn)有起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額，以及診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
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第六章審核結(jié)算
第十七條?市醫(yī)保中心要加強(qiáng)事前、事中管理力度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的DRG付費(fèi)相關(guān)費(fèi)用，嚴(yán)格按規(guī)定審核、結(jié)算、支付，確保醫(yī)保基金合理使用。
第十八條?日常結(jié)算管理內(nèi)容
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。普通入組住院病例付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=權(quán)重×費(fèi)率×全口徑使用報(bào)銷比例。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一次住院統(tǒng)籌使用和大額補(bǔ)助均有費(fèi)用發(fā)生的病例，可按統(tǒng)籌與大額實(shí)際發(fā)生比例分別支付。
（二）超60天住院病例結(jié)算。先按普通住院病例付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，再對(duì)超出60天的住院費(fèi)用按床日于年度清算補(bǔ)撥。
（三）未入組病例結(jié)算。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間上傳的病例，月結(jié)算中不予支付;因清單數(shù)據(jù)質(zhì)量無法入組的病例，統(tǒng)一按未入組標(biāo)準(zhǔn)（0000組）進(jìn)行結(jié)算，未入組付費(fèi)權(quán)重原則上為全部DRG組中最低。
第十九條?日常結(jié)算主要流程
（一）醫(yī)保住院結(jié)算清單上傳時(shí)限。原則上醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保住院結(jié)算清單的規(guī)定時(shí)間，是與住院病人結(jié)算后8天內(nèi)，全部傳至醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，清單數(shù)據(jù)上傳結(jié)果及分組狀態(tài)可通過醫(yī)保接口下載數(shù)據(jù)。
（二）DRG分組管理。通過CHS-DRG分組器，對(duì)按規(guī)定時(shí)間內(nèi)上傳的最后一次醫(yī)保住院結(jié)算清單信息對(duì)應(yīng)的DRG分組結(jié)果，同步至醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，并做為結(jié)算依據(jù)。
（三）DRG分組下載管理。定點(diǎn)醫(yī)機(jī)構(gòu)對(duì)上傳的醫(yī)保住院結(jié)算清單數(shù)據(jù)，可通過規(guī)定的醫(yī)保接口下載分組結(jié)果，并遵守醫(yī)保數(shù)據(jù)下載相關(guān)管理要求。
（四）結(jié)算審核管理。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)結(jié)算審核工作。借助醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，重點(diǎn)包括疾病標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定審核、費(fèi)用明細(xì)合理性審核、編碼合規(guī)性審核等，審核結(jié)束通過終審標(biāo)識(shí)體現(xiàn)。
（五）對(duì)賬及結(jié)算。市醫(yī)保中心結(jié)算部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)款所屬期住院數(shù)據(jù)，在完成病例審核并比對(duì)成功后，方可正式結(jié)算支付。
第二十條?年度清算管理。年度清算作為DRG付費(fèi)的兜底管理，重點(diǎn)從總量清算、補(bǔ)結(jié)清算、補(bǔ)償清算等層面開展。對(duì)超60天住院病例中超60天以上住院費(fèi)用按床日補(bǔ)結(jié);對(duì)新增DRG組按實(shí)際發(fā)生例數(shù)，結(jié)合費(fèi)用發(fā)生情況確定補(bǔ)結(jié)方式及標(biāo)準(zhǔn);對(duì)低人次DRG組病例采取據(jù)實(shí)結(jié)算后補(bǔ)收或補(bǔ)支;對(duì)特殊極高費(fèi)用病例的合理超支部分，按醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共擔(dān)原則，按比例超支補(bǔ)償;年度清算原則是不產(chǎn)生凈結(jié)余。
年度清算管理醫(yī)保基金來源于住院風(fēng)險(xiǎn)金，依次使用于：住院60天以上DRG組病例，新增DRG組病例，低人次DRG組病例、特殊病例組，超總量及其他支出。
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第七章稽核檢查
第二十一條?建立DRG付費(fèi)相關(guān)的稽核機(jī)制，加強(qiáng)事后管理力度。運(yùn)用持續(xù)全面質(zhì)量管理的理念，對(duì)DRG付費(fèi)全流程把控，重點(diǎn)稽核申報(bào)數(shù)據(jù)不實(shí)、高靠分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不足等情況，對(duì)因此造成的不合理費(fèi)用根據(jù)協(xié)議管理內(nèi)容進(jìn)行追回等處理。
第二十二條?稽核方式及方法
日常稽核。建立健全的日常稽核辦法，形成完備的日常稽核流程。日常稽核應(yīng)按照事前、事中和事后分別開展。
專項(xiàng)稽核。以日常稽核發(fā)現(xiàn)的問題為切入點(diǎn)，制定切實(shí)可行的專項(xiàng)稽核計(jì)劃。
第二十三條?審核監(jiān)控主要流程
（一）明確審核重點(diǎn)。高編高靠診斷、推諉重患、分解住院、不符合標(biāo)準(zhǔn)住院和虛假住院等。
（二）DRG組分類管理。對(duì)DRG組按照治療方式、權(quán)重值、住院人次、政策導(dǎo)向、醫(yī)保管理要求等多個(gè)維度，建立分類管理理念，實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性、有效率的管理模式。
（三）及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。借助DRG醫(yī)療管理工具，通過DRG分組區(qū)分輕重，通過DRG分類管理查找可疑目標(biāo)，通過指標(biāo)分析篩查疑點(diǎn)病例，通過指標(biāo)評(píng)定發(fā)現(xiàn)問題線索。
（四）系統(tǒng)篩查疑點(diǎn)。基于智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，通過審核規(guī)則管理及閾值標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，篩查出疑點(diǎn)問題病例，提交人工審核。
（五）人工查實(shí)處理。針對(duì)疑似病例，監(jiān)管人員通過實(shí)地核查及病歷審核最終確認(rèn)、提交，按照法規(guī)、協(xié)議等進(jìn)行相應(yīng)處理。
第二十四條?社會(huì)監(jiān)督。暢通投訴舉報(bào)途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動(dòng)。
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第八章信息系統(tǒng)建設(shè)
第二十五條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的上下聯(lián)通和數(shù)據(jù)的快速歸集。根據(jù)DRG分組及付費(fèi)管理需要，完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)升級(jí)改造工作。加強(qiáng)醫(yī)保住院結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)上傳結(jié)果的系統(tǒng)校驗(yàn)功能。建立醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)交換、審核扣款直接關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，以及與之功能互補(bǔ)的大數(shù)據(jù)分析挖掘系統(tǒng)。
第二十六條?隨著DRG付費(fèi)工作推進(jìn)，醫(yī)保信息系統(tǒng)全面支持DRG分組管理、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定、測(cè)算及驗(yàn)證評(píng)價(jià)，為DRG付費(fèi)方案制定提供數(shù)據(jù)支撐。通過對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的匯集、統(tǒng)計(jì)、有效挖掘和大數(shù)據(jù)分析利用，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)行趨勢(shì)分析、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、輔助決策及精準(zhǔn)監(jiān)管，提高醫(yī)保治理效率。
第二十七條?為加大醫(yī)保智能監(jiān)控力度，提高病歷審核效率，逐步完善醫(yī)保住院電子病歷數(shù)據(jù)庫及電子病歷瀏覽查閱系統(tǒng)。內(nèi)容包括住院病案首頁（醫(yī)保住院結(jié)算清單）、出院記錄、手術(shù)記錄、輔助檢查、醫(yī)囑等，并實(shí)行保密協(xié)議管理。
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第九章考核評(píng)價(jià)
第二十八條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)管理中，制定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體考核指標(biāo)，包括監(jiān)管指標(biāo)及激勵(lì)指標(biāo)管理。考核指標(biāo)應(yīng)直觀實(shí)用，保持長期相對(duì)穩(wěn)定性，并利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受及配合。
第二十九條?系統(tǒng)設(shè)定基礎(chǔ)考核指標(biāo)、DRG指標(biāo)、管理指標(biāo)及患者滿意度調(diào)查指標(biāo)，形成多維度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。
第三十條?建立并實(shí)行獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于達(dá)到相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立科學(xué)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制;對(duì)于未達(dá)到相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)或指標(biāo)提示存在有意違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
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第十章協(xié)商談判
第三十一條?在DRG付費(fèi)的權(quán)重、支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定中，逐步建立并完善醫(yī)保協(xié)商談判機(jī)制。
第三十二條?協(xié)商談判要充分考慮各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門、財(cái)政部門等多方參與，各級(jí)別、各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。
第三十三條?加強(qiáng)組織管理。建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機(jī)制。提出協(xié)商方案，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，最終達(dá)成統(tǒng)一的意見。
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第十一章爭(zhēng)議處理
第三十四條?爭(zhēng)議處理原則。應(yīng)遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則。
第三十五條?建立爭(zhēng)議處理工作機(jī)制、明晰工作流程。成立包括醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政、第三方等相關(guān)部門，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、病案編碼專家在內(nèi)的爭(zhēng)議處理工作組。對(duì)DRG付費(fèi)中經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理未果的各類糾紛，提交至爭(zhēng)議處理工作組。
第三十六條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)查處理決定不服，或者爭(zhēng)議在30日內(nèi)未作出復(fù)查處理決定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)保行政部門申請(qǐng)解決。
第三十七條?爭(zhēng)議事項(xiàng)處理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反法律、法規(guī)等行為的，由行政部門進(jìn)行處理。涉嫌犯罪的移交司法部門處理。
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第十二章附則
第三十八條?本規(guī)程由沈陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)解釋。
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