各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保險服務(wù)中心：?
??根據(jù)國家醫(yī)保局和省醫(yī)保局關(guān)于加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的工作要求，圍繞我市醫(yī)療保障系統(tǒng)創(chuàng)建“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)、打造“醫(yī)保辦事最便捷城市”和醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管省級試點市的工作目標(biāo)，為持續(xù)深化醫(yī)療保障“最多跑一次”改革，切實推進醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)均等化、普惠化、便捷化，將醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管體系向縱深推進，經(jīng)研究，決定在全市范圍內(nèi)加快建設(shè)“市-縣-鄉(xiāng)-村”“四位一體”醫(yī)療保障服務(wù)（監(jiān)管）體系（以下簡稱：“四位一體”醫(yī)保體系），現(xiàn)提出如下意見：?
??一、總體要求?
??堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照國家和省、市關(guān)于深化“放管服”改革和優(yōu)化營商環(huán)境的部署，堅決把醫(yī)療保障領(lǐng)域“最多跑一次”改革工作推向縱深。自覺踐行“以人民為中心”的發(fā)展理念，全面提升“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管內(nèi)涵，全面拓展醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”的外延，推進審批權(quán)限下放、推進服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸、推進信息系統(tǒng)優(yōu)化、推進經(jīng)辦資源共享，推進醫(yī)保監(jiān)管再深入，實現(xiàn)基層醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管“服務(wù)無盲點、網(wǎng)絡(luò)全覆蓋、辦理全天候，監(jiān)管無死角”，全面構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”的“四位一體”醫(yī)保體系。?
??二、主要目標(biāo)?
??強化基層服務(wù)能力建設(shè)，以市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)權(quán)限下放為基礎(chǔ)，提升街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）便民服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力和監(jiān)管水平，實現(xiàn)所有醫(yī)保便民事項均可在便民服務(wù)中心窗口辦理。?
??強化基層服務(wù)資源共享，加快經(jīng)辦信息系統(tǒng)下沉，充分發(fā)揮各類服務(wù)網(wǎng)點布局優(yōu)勢，積極探索醫(yī)保便民事項在銀行網(wǎng)點、保險分支機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等服務(wù)場所的受理和辦理，監(jiān)管事項進一步向基層延伸。?
??強化基層服務(wù)監(jiān)管隊伍建設(shè)，加快基層醫(yī)保員隊伍建設(shè)，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力，在所有村（社區(qū)）配備兼職醫(yī)保代辦員，實現(xiàn)“醫(yī)保辦事不出鎮(zhèn)、代辦咨詢不出村”。?
??強化醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實現(xiàn)所有經(jīng)辦事項統(tǒng)一流程、統(tǒng)一時限、統(tǒng)一渠道辦理，醫(yī)保便民事項實現(xiàn)全域通辦。到2020年底，全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)實現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保監(jiān)管“鎮(zhèn)鎮(zhèn)通”，全市行政村實現(xiàn)醫(yī)保咨詢代辦“村村通”。?
??三、重點工作?
??（一）構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”服務(wù)網(wǎng)格體系，推進經(jīng)辦服務(wù)下沉?
??市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)制訂全市統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和操作指南、工作人員行為規(guī)范、考核評價制度，對全市醫(yī)保經(jīng)辦工作和市本級定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)，推進全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息化建設(shè)，推進全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦工作的組織和實施，加快服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和辦理權(quán)限向定點醫(yī)藥機構(gòu)和基層網(wǎng)點延伸，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道醫(yī)保員和鄉(xiāng)村醫(yī)保代辦員作好政策培訓(xùn)和操作指導(dǎo)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道服務(wù)網(wǎng)點逐步實現(xiàn)醫(yī)保便民服務(wù)事項全范圍辦理。開展“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)進定點醫(yī)藥機構(gòu)試點工作，推進醫(yī)保服務(wù)窗口前移和醫(yī)保辦事權(quán)限下放，探索在納入試點范圍的定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)便民服務(wù)事項全范圍辦理。拓展醫(yī)保服務(wù)資源，在合作銀行、保險機構(gòu)的基層網(wǎng)點同步實行醫(yī)保業(yè)務(wù)專窗受理和辦理。?
??（二）依托“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”，進一步夯實基層服務(wù)基礎(chǔ)?
??市醫(yī)保信息部門根據(jù)“四位一體”醫(yī)保體系建設(shè)工作的需要，進一步推進醫(yī)保信息化建設(shè)，著重加快醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)功能集成模塊的開發(fā)工作，建立全市通用的一窗受理平臺，為各類服務(wù)網(wǎng)點工作人員提供流程規(guī)范、操作簡便、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能，不斷提升系統(tǒng)運行的穩(wěn)定性。強化重大特殊事件中的應(yīng)急信息化建設(shè)能力，推進“互聯(lián)網(wǎng)診療+互聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，為基層群眾和偏遠(yuǎn)山區(qū)群眾提供多元化的便捷醫(yī)保服務(wù)選擇?？h（市、區(qū)）醫(yī)保部門要結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，加強業(yè)務(wù)專網(wǎng)和基礎(chǔ)硬件建設(shè)工作，加快網(wǎng)點自助機配置，堅持穩(wěn)定性和安全性并重，同步做好業(yè)務(wù)延伸辦理、業(yè)務(wù)專網(wǎng)下沉、硬件配置提升。?
??（三）積極拓展經(jīng)辦服務(wù)渠道，為基層群眾提供多元化辦事途徑?
??進一步改善“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”的辦事體驗，做好業(yè)務(wù)宣傳引導(dǎo)，提高線上辦事比例。進一步優(yōu)化自助機服務(wù)功能，增加自助機辦理事項，在定點醫(yī)藥機構(gòu)、合作銀行和保險機構(gòu)基層網(wǎng)點等服務(wù)場所增設(shè)自助機擺放點位，做好自助服務(wù)的事前操作指導(dǎo)、事中業(yè)務(wù)引導(dǎo)、事后分析評價，健全自助服務(wù)的故障排查機制。進一步發(fā)揮合作商業(yè)銀行、保險機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)的網(wǎng)點資源優(yōu)勢和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，在相關(guān)機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保服務(wù)窗口。進一步拓展異地服務(wù)資源，充分利用異地商業(yè)（商會）團體和企業(yè)分支機構(gòu)網(wǎng)點，設(shè)置醫(yī)保服務(wù)聯(lián)絡(luò)員，為異地定居、異地就業(yè)集中區(qū)域的參保人員提供就近咨詢、就近受理服務(wù)，不斷拓寬醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)覆蓋面。?
??（四）建立常態(tài)培訓(xùn)機制，持續(xù)提升基層經(jīng)辦服務(wù)能力?
??完善“四位一體”醫(yī)保體系的人力保障機制和能力提升機制，促進基層網(wǎng)點“有人辦事、有事能辦”。在常態(tài)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，探索開展線上視頻業(yè)務(wù)培訓(xùn)，從政策、業(yè)務(wù)、操作等層面實行工作人員“凡進必培訓(xùn)”，實行經(jīng)辦業(yè)務(wù)“開展必培訓(xùn)”，通過“崗前必學(xué)、崗前必考”，加快業(yè)務(wù)人員的能力提升。建立健全定期培訓(xùn)和崗位輪訓(xùn)工作制，不斷提升崗位技能。全面開展“好差評”工作，實現(xiàn)業(yè)務(wù)辦理與“好差評”系統(tǒng)無縫對接，通過服務(wù)群體的評價來改進和提升基層服務(wù)質(zhì)量。?
??（五）開展第三方評價工作，全面優(yōu)化和提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系?
??緊密圍繞創(chuàng)建“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)品牌和深化“最多跑一次”改革的工作要求，堅持問題導(dǎo)向，委托第三方機構(gòu)對全市經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力等方面進行全方位評估，積極推進第三方評價工作向定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸。著重對經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)工作人員服務(wù)態(tài)度、群眾辦事體驗感、業(yè)務(wù)辦理便捷度、“雷鋒式”醫(yī)保服務(wù)知曉度、“最多跑一次”改革成效等方面查找不足和短板。探索開展量化評價工作，實行定期量化評分，評分結(jié)果實行公開晾曬，納入對各地醫(yī)療保障局的考核體系，運用于對定點醫(yī)藥機構(gòu)的績效評價，逐步推進全市“四位一體”醫(yī)保體系優(yōu)化和提升。?
??（六）服務(wù)與監(jiān)管相結(jié)合，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)和維護基金安全?
??堅持服務(wù)與監(jiān)管相結(jié)合，在提升醫(yī)保辦事便捷度的同時發(fā)揮一線人員在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的作用，確保基金安全。加強內(nèi)控審核監(jiān)督，建立全市統(tǒng)一規(guī)范的基金監(jiān)管業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，縣級每季度組織一次對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)保業(yè)務(wù)隨機抽查指導(dǎo)。加強監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強化鄉(xiāng)、村醫(yī)保隊伍醫(yī)保法律、法規(guī)及政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升基層醫(yī)保管理員對違反醫(yī)保政策規(guī)定警覺性和打擊欺詐騙保的自覺性。加強基金監(jiān)管宣傳，醫(yī)保法律法規(guī)宣傳向基層延升，把打擊醫(yī)保欺詐騙保政策及典型案例宣傳到鄉(xiāng)、到村、到人，發(fā)動群眾參與監(jiān)督，真正實現(xiàn)全民監(jiān)管。?
??（七）創(chuàng)建“市-縣-鄉(xiāng)-村”醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管機制，提升監(jiān)管服務(wù)水平?
??各級醫(yī)療保障行政部門要梳理并明確醫(yī)保相關(guān)監(jiān)管事項向基層延伸和下沉，明確工作職責(zé)和操作程序，形成監(jiān)管工作合力。村（社區(qū)）醫(yī)保協(xié)管員承擔(dān)向基層百姓宣傳醫(yī)保欺詐騙保法律法規(guī)政策，宣傳發(fā)動群眾共同參與醫(yī)保監(jiān)管，收集梳理百姓反映問題線索向鄉(xiāng)級醫(yī)保管理員反饋，并接受鄉(xiāng)級醫(yī)保管理員指導(dǎo)和監(jiān)督。鄉(xiāng)級醫(yī)保管理人員應(yīng)將村（社區(qū)）反映問題線索及舉報及時移交縣級醫(yī)療保障部門，配合醫(yī)保部門做好欺詐騙保案件的調(diào)查及后續(xù)追償工作，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道綜合便民服務(wù)機構(gòu)設(shè)置打擊欺詐騙保舉報投訴電話和郵箱，接受群眾舉報。市、縣醫(yī)療保障行政部門應(yīng)加強對鄉(xiāng)、村兩級打擊醫(yī)保欺詐騙保的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，按規(guī)定時限及時查辦村、鄉(xiāng)反饋線索問題和舉報。?
??四、保障措施?
??（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局要切實擔(dān)負(fù)起“四位一體”醫(yī)保體系建設(shè)的主體責(zé)任，全面深入分析當(dāng)前工作實際，攻克工作中面臨的難點和堵點，結(jié)合“四位一體”醫(yī)保體系建設(shè)重點任務(wù)，制訂年度工作計劃。?
??（二）加強工作督導(dǎo)?！八奈灰惑w”醫(yī)保體系建設(shè)全面納入年度考核，市醫(yī)療保障局將適時組織全市范圍督察，通過實地體驗式走訪，評估各地工作舉措是否落實到位，開展第三方評價，量化評價各地工作成效。對“四位一體”醫(yī)保體系工作推進不力的，將進行重點督導(dǎo)和通報，確保全面完成工作目標(biāo)。?
??（三）加強服務(wù)保障。各地要主動對接當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)職能部門，向地方主要負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)做好匯報，爭取各方支持，切實保障好基層業(yè)務(wù)工作經(jīng)費和人員隊伍建設(shè)。加強基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)，建立業(yè)務(wù)培訓(xùn)和崗位技能提升常態(tài)化工作機制。爭取地方財政專項資金補助，探索通過政府購買服務(wù)等途徑增加多樣化的經(jīng)辦服務(wù)模式。?
????????????????????????????????? 麗水市醫(yī)療保障局?
????????????????????????????????? 2020年3月25日?