??? 為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，按照省政府的部署要求，省醫療保障局牽頭起草了《遼寧省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見（征求意見稿）》，現面向社會公開征求意見。本次公開征求意見時間為2021年8月9日—2021年8月20日（節假日除外）。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見或建議。?
??電子郵箱：lndybzc@163.com?
??電話/傳真：024—23447086?
??通訊地址：遼寧省沈陽市和平區太原北街2號（遼寧省醫療保障局待遇保障處收）；郵政編碼：110001，并在信封上注明“門診共濟保障反饋意見”字樣。??
??衷心感謝您對醫療保障工作的關心、支持和參與!??
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遼寧省醫療保障局?
2021年8月9日?
附件?
遼寧省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見?
（征求意見稿）?
??為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，進一步完善我省職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，經省政府同意，現提出如下實施意見。?
??一、總體要求?
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）相關部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，強化基本醫療保險互助共濟功能，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。?
??二、主要措施?
??（一）建立完善普通門診統籌機制。在做好群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療費用保障的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例不低于50%，待遇支付可適當向退休人員傾斜。對不同等級和類型的定點醫療機構設置差異化的支付比例，適當向基層醫療機構以及傳染病、精神疾病等專科醫療機構傾斜。按照強化共濟、合理分擔的原則，科學設定起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。起付標準和最高支付限額按年度設定，起付標準原則上不低于300元，最高支付限額原則上不低于3000元。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，逐步提高保障水平。?
??（二）規范全省門診慢特病政策。制定全省門診慢特病病種目錄，統一病種范圍和認定標準。各統籌地區根據基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。鼓勵有條件的統籌地區通過健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對適合在門診開展、比住院更經濟方便的門診特殊疾病治療，可參照住院待遇進行管理。?
??（三）拓展職工醫保門診保障范圍。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及作用。鼓勵有條件的統籌地區將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。?
??（四）改進個人賬戶計入辦法。個人賬戶計入辦法調整與健全門診共濟保障機制同步實施。在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數的2%計入，用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2%。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。?
??（五）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。支持各統籌地區探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。各統籌地區要建立健全個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。?
??（六）加強監督管理。建立健全與門診共濟保障相適應的監督管理機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金安全穩定運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫保基金安全防控機制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，強化對門診醫療費用的醫保大數據智能監控，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等違法違規問題，確保基金安全高效、合理使用。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。完善門診就醫服務管理辦法，強化定點醫藥機構協議管理，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務。按照國家統一部署加快推進醫療保障信息平臺建設，穩步推進門診費用異地就醫直接結算。通過協調推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層醫療機構診療和轉診等行為。?
??（七）健全與門診共濟保障相適應的付費機制。對普通門診服務，在按項目付費為主的基礎上，探索實施門診病例分組付費、點數法付費及門診統籌簽約人頭付費等方式；對基層醫療服務，探索結合落實家庭醫生簽約服務付費機制，加強慢性病管理；對中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，逐步推行按病種付費。落實國家有關規定，科學合理確定醫保藥品支付標準，引導鼓勵醫療機構和患者主動使用集中帶量采購的藥品。依托醫療保障信息平臺，加強門診費用數據采集和分析應用，為完善門診付費機制奠定基礎。?
??三、保障措施?
??（一）加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是我省醫療保障制度建設的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強，社會影響面廣。各市人民政府要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，確保改革平穩實施。各統籌地區要結合本地區實際，細化政策措施，確保2022年年底前出臺實施方案，2023年全面啟動實施。鼓勵有條件的統籌地區先行先試，在2022年啟動實施改革，為全省改革推進積累經驗。?
??（二）強化部門協同。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會保障和藥監等相關部門要密切配合，上下聯動，形成合力，確保改革有序推進。醫保部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制相關工作；衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；財政部門要做好職責范圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫保部門及時結算定點醫藥機構費用；人力資源社會保障部門要及時提供各統籌地區退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；藥監部門要加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。?
??（三）注重宣傳引導。各統籌地區要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。?