濟醫保發〔2021〕6號
各區縣（功能區）醫療保障部門，各公立定點醫療機構，局屬各單位：
??? 《關于濟南市公立醫療機構按病種收費有關問題的通知》（濟發改物價〔2017〕797號）文件已到期。根據《關于重新公布駐濟省（部）屬公立醫療機構按病種付費有關問題的通知》（魯醫保發〔2019〕106號）文件精神，結合工作實際，現將各有關定點醫療機構實行按病種付費有關問題通知如下：
一、按病種付費的內涵
按病種付費標準包含患者住院期間發生的診斷、治療等全部費用，即從患者入院，按病種臨床診療路徑接受規范診療，到最終達到臨床療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品及醫用耗材等各項費用。醫療機構按此標準收費，醫保和患者按規定付費。
患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費超出普通病房收費標準的部分可單獨收費，不計入病種收費標準。醫療機構不得另收其他費用。
二、具體病種和實施范圍
本次實施按病種付費的病種共74個（詳見附件1），其中，西醫病種69個，中醫優勢病種5個。凡主診斷、主操作符合實施按病種付費的患者，均應納入按病種付費范圍。
三、病種付費標準
按病種付費實行最高限價管理。附件所列病種結算標準為三級公立醫療機構最高收費標準，二級公立醫療機構最高收費標準以此為基準下浮10％。省（部）屬公立醫療機構執行《關于重新公布駐濟省（部）屬公立醫療機構按病種付費有關問題的通知》（魯醫保發〔2019〕106號）文件規定的收費價格標準。
四、結算及管理
（一）附件中涉及的病種，結算標準以內的部分由醫保基金和參保人分別承擔。省（部）屬公立醫療機構和市屬公立醫療機構分別執行規定的收費標準。
（二）職工醫保按規定的結算標準（或按協議談判支付限額）納入統籌支付范圍。病種費用起付標準以上至支付限額的住院醫療費用，三級醫療機構職工負擔15％，退休人員負擔10％，建國前老工人負擔5％；二級醫療機構職工負擔10％，退休人員負擔5％，建國前老工人負擔2％，其余住院醫療費用個人負擔后由職工基本醫療保險統籌基金（含大額醫療費用救助金）負擔。
居民醫保參保人在二級以上醫療機構（包含二級）個人先自負15%后納入統籌支付范圍。居民醫療保險統籌基金按規定支付。
（三）按病種付費實行定額付費，超支不補，結余留用。支付標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用。醫療保健人員在按病種支付標準基礎上，按有關規定適當增加床位費補助，納入按病種支付結算額度。
（四）實行按病種收費的參保人員的醫療費，定點醫療機構仍按有關規定據實向醫保經辦機構傳送項目明細，結算票據打印等按規定執行。
五、退出機制
（一）醫療機構應將符合規定的病種納入按病種付費管理。參保人員以病種付費方式住院后，醫療機構發現不符合按病種付費管理的，應由治療科室填寫?《濟南市基本醫療保險住院病人退出按病種付費結算申請表》（見附件2），報醫療機構醫保科室審批同意，同時傳市或縣（區）經辦機構備案。市或縣（區）經辦機構進行審核。
（二）醫療機構在一個醫保年度內，退出按病種付費管理的病例數量，不能超過按病種付費收入院人數的?5%。退出病例數超過規定的，其超過部分發生的醫療費用仍按病種付費定額標準支付（包括醫保基金和參保人員支付金額，病人多支付的金額由經辦機構向醫療機構扣付）。退出病例以結算時間的先后進行排序，扣付時取排序列后的病例。
六、相關要求
（一）各醫療機構要認真制訂本院按病種收費工作實施方案并組織實施，完善臨床診療路徑管理，建立健全實施按病種付費的進入和退出機制，與患者簽訂知情告知書，確保醫療質量。
（二）實施按病種付費的病種病例，除按本通知規定與醫保經辦機構結算病種費用外，可不再向患者出具“費用清單”，但仍應按現行規定向醫保經辦機構傳送項目費用清單等信息，具體傳送要求按醫保經辦機構規定執行。
（三）各醫療機構要建立按病種付費申投訴責任制，暢通醫患溝通渠道。醫療機構不得拒收患者、分解住院次數或無故縮短住院時間。
本通知自2021年 6月 10日起施行，有效期至2024年6月10 日。之前文件與本文件不一致的，按本文件執行。對執行中遇到的新情況、新問題，請及時向市醫療保障局反映。
濟南市醫療保障局
?2021年7月2日
（此件主動公開)