蘇醫保發〔2020〕101號
各設區市醫療保障局：
?? 為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），全面推進公共服務規范化、標準化、信息化、一體化“四化建設”，更好地為廣大人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務，現將《江蘇省醫療保障經辦服務規范（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。
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江蘇省醫療保障局
2020年11月11日
江蘇省醫療保障經辦服務規范
（試行）
第一章? 總?? 則
第一條 為加強全省醫療保障業務經辦治理能力建設，提升經辦服務質量和效能，依據《中華人民共和國社會保險法》等有關法律、法規及政策規定，制定本規范。
第二條 本規范適用于江蘇省行政區域內各級醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）承擔的職工基本醫療保險（含合并實施的生育保險，以下統稱“職工醫保”）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）、醫療救助等業務經辦工作。
第三條 醫療保障經辦服務事項主要包括基本醫療保險參保和變更登記、繳費基數申報、信息查詢和個人賬戶一次性支取、醫保關系轉移接續、異地就醫備案、門診慢特病病種待遇認定、醫療費用手工（零星）報銷、生育保險待遇核準支付、醫療救助對象待遇核準支付、醫藥機構申請定點協議管理和費用結算等。
第四條 醫療保障經辦服務堅持城鄉統籌、市級統籌原則，落實屬地參保、統收統支、分級管理要求，遵循規范化、標準化、信息化、一體化建設方向，推進基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統等“六統一”。
第二章? 基本服務通則
第五條 醫保經辦機構實行全省統一的醫療保障經辦政務服務事項清單管理，執行統一的政務服務事項清單、辦事指南、經辦規程、服務標準和業務流程。
第六條 醫保經辦機構全面實施“前臺綜合受理，后臺分類辦理，窗口統一出件”的綜合柜員制服務模式。
醫保經辦機構應當加強辦公場所和服務窗口設置管理，統一使用醫保標識，合理規劃、科學利用經辦公共服務資源。
醫保經辦機構應當健全完善文明辦公、優質服務、“好差評”各項制度，提高“一事辦”“一窗辦”效率，開展容缺受理、預約受理等創新服務。
第七條 醫保經辦機構依托江蘇醫保云服務平臺等智能化平臺，拓展網上辦、掌上辦、終端自助辦等非現場辦理渠道，落實“不見面”辦理。
第八條 醫保經辦機構在醫療保障行政部門協調下，聯系相關職能部門、單位，根據職責分工，加強數據信息共享，推進聯動協同辦理，共同開展醫療保障相關業務。
第九條 設區市、縣（市、區）醫保經辦機構指導或委托相關基層服務網點或代辦機構等開展政策宣傳、參保登記、信息采集變更、申辦業務受理等日常服務，逐步實現鄉鎮（街道）、村（社區）醫保服務全覆蓋。
第三章? 具體業務規范
第十條 醫保經辦機構依法推進用人單位和個人參加職工醫保，落實屬地管理要求，組織開展參保擴面工作。
在參保擴面時，應當判定參保人參保狀態記錄，避免重復參保。
第十一條 醫保經辦機構為用人單位及其職工辦理職工醫保參保登記手續。
勞務派遣單位跨地區派遣勞動者的，用工單位所在地醫保經辦機構應當為其辦理參保登記。跨統籌區、流動性大的省、部屬企事業單位及其職工等，由其主管部門確認的參保地醫保經辦機構，以相對集中的方式辦理職工醫保參保登記。
第十二條 醫保經辦機構應當提供便利條件，為靈活就業人員等參加職工醫保做好參保登記服務。???
第十三條 醫保經辦機構應當按照居民醫保政策規定，做好職工醫保以外的其他各類城鄉居民參保工作。
第十四條 醫保經辦機構應當根據相關材料，對參保單位和參保人的參保狀態、參保類型及基礎信息等發生變化的，及時進行審核變更，并做好待遇銜接、參保年限計算、待遇終止和注銷等業務。
第十五條 參保人跨區域流動就業時，醫保經辦機構應當及時做好醫保關系轉移接續工作。
第十六條 醫保經辦機構應當及時受理參保單位申報的單位和職工繳費信息，對用人單位申報的參保人數、繳費基數等進行審核。
第十七條 醫保經辦機構應當落實困難人員參保繳費補助政策，按職責做好參保信息登記、系統身份標識和動態維護管理，確保困難人群應保盡保。
第十八條 設區市醫保經辦機構應當根據醫療保障行政部門制定的資格申請條件，制定統一的定點申請受理制度。
醫保經辦機構應當按照屬地管理原則，及時受理醫療機構、零售藥店等納入醫保定點協議管理的申請。
第十九條 設區市醫保經辦機構應當配合同級醫療保障行政部門制定醫療機構、零售藥店評估規則、標準、流程，并向社會公開。
醫保經辦機構通過現場考察、專家評審、第三方評估等途徑，統一組織或授權委托方式按屬地原則開展定點醫藥機構定點評估工作。
第二十條 醫保經辦機構建立參保人醫保門診慢特病病種待遇登記備案制度，委托定點醫療機構辦理參保人門慢門特待遇認定申請。醫保經辦機構按規定對定點醫療機構辦理情況進行稽核。
第二十一條 醫保經辦機構按規定為參保人辦理醫保特藥待遇認定備案，并組織相關定點醫藥機構為特藥待遇人員提供服務。
第二十二條 醫保經辦機構應當按照《江蘇省異地就醫經辦服務規程》等有關規定為參保人辦理異地就醫備案等業務。
第二十三條 因信息系統故障等原因未能實現直接結算的個人墊付的醫療費用，可由參保地醫保經辦機構按規定給予報銷。
因急診、搶救在非定點醫療機構發生的個人墊付的醫療費用，參保地醫保經辦機構應當在規定時間內給予報銷。
第二十四條 醫保經辦機構應當建立參保登記、繳納費用、個人賬戶劃撥、就醫購藥、待遇支付等個人權益信息數據庫，并做好個人權益信息的管理與維護。
第二十五條 醫保經辦機構應當提供基本醫療保險個人權益記錄查詢服務，并按規定提供權益記錄證明。
第二十六條 醫保經辦機構應當利用信息化手段，建立多形式、全方位的查詢服務平臺，通過基層服務終端、互聯網或移動通訊平臺等方式，為參保人提供方便快捷的查詢服務。
第四章? 配套保障措施
第二十七條 醫保經辦機構應當按照《檔案法》和國家及省醫保業務檔案管理要求，建立健全檔案管理規章制度，做好醫保業務檔案管理工作。
第二十八條 醫保經辦機構應當定期組織公共服務專項評價，充分利用醫保服務數據，開展群眾滿意度測評及服務績效分析工作，加強監測預測。
第二十九條 醫保經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險及內部監督管理制度，完善經辦操作的合規性、準確性，規范內部職能部門及其工作人員經辦行為，開展經辦業務風險排查和內部控制檢查評估工作，建立完善運作規范、管理科學、監控有效、考評嚴格、糾錯有力的內部控制體系。
第三十條 省、設區市醫保經辦機構參與醫保信息系統建設總體規劃，結合業務發展情況，完善醫保經辦信息系統功能，有效覆蓋所有業務環節和流程。
第三十一條 醫保經辦機構應當在醫療保障行政部門協調下，完善醫保信息庫，推廣應用全國統一的醫保信息業務標準編碼，建立健全信息交換機制，實現信息數據共享。
醫保經辦機構應當充分利用信息系統開展數據的采集、審核、轉換以及數據質量檢查，并按規定上報交換庫數據。
第三十二條 醫保經辦機構應當充分借助現代信息技術手段，發揮“互聯網+”優勢，強化統一的云平臺服務，實現高效便捷辦理。
第三十三條 醫保經辦機構應當加強醫保經辦領域安全管理，健全安全管理責任制，防范系統性風險。
第五章? 附??? 則
第三十四條 本規范由江蘇省醫療保障局負責解釋。
第三十五條 本規范自2020年12月1日起試行。