各區醫療保障局、衛生健康委、財政局，各醫保定點醫藥機構，有關單位:
?? 為了加快推進異地就醫直接結算，穩妥有序開展門診費用跨省直接結算試點工作，根據《國家醫保局?財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保發〔2020〕40號）、《國家醫療保障局辦公室關于聯通京津冀、長三角、西南五省普通門診費用跨省直接結算服務的通知》（醫保辦發〔2021〕4號）和《國家醫保局辦公室?財政部辦公廳關于印發新增門診費用跨省直接結算試點省份名單的通知》（醫保辦發〔2021〕7號）等文件要求，現就有關工作通知如下：
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會和《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神，按照2021年《國務院政府工作報告》和《天津市政府工作報告》要求，加快推進異地就醫直接結算，穩步擴大門診試點聯通地區、定點醫藥機構范圍和門診結算范圍，努力為參保人員提供優質、高效、便捷的門診費用跨省直接結算服務。
（二）工作目標。2021年2月，實現我市與全國26個試點省份（名單見附件）聯通普通門診費用跨省直接結算服務。2021年4月，進一步擴大我市異地就醫門診直接結算定點醫療機構范圍并建立門診擴面常態化工作機制。2021年8月底前，進一步完善異地就醫政策，優化聯網支持體系，擴大異地門診直接結算量。2021年底前實現異地就醫結算備案、門診費用跨省直接結算等事項“跨省通辦”，推動具有門診服務資質的定點醫療機構全覆蓋，啟動異地門診慢特病直接結算試點工作，開通定點零售藥店跨省直接結算服務，不斷提升參保人員的幸福感和獲得感。
二、工作任務
（一）統一異地就醫規程。按照全國統一的經辦規程開展門診費用跨省直接結算工作。參加本市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險，且符合異地就醫門診直接結算規定的跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫人員（以下簡稱“異地就醫人員”），按照本市有關規定辦理異地就醫備案后，可到就醫地已開通跨省異地就醫門診直接結算服務的定點醫藥機構普通門診就醫直接結算。已辦理異地就醫住院直接結算備案的參保人員同步開通門診直接結算服務，無需重復備案。
（二）明確備案登記流程。為參保人員提供線上、線下多渠道備案服務，本市異地就醫人員可到各區醫保服務窗口辦理異地就醫備案登記，也可通過“金醫保”手機APP辦理。在總結濱海新區試點經驗基礎上，全面推進自助開通異地就醫結算服務，2021年4月1日起，本市異地就醫人員可登錄國家醫保服務平臺，自助開通異地就醫直接結算服務。探索取消京津冀異地就醫門診備案手續，推進三地醫療保障協同發展。
（三）規范異地就醫政策。本市異地就醫人員在異地定點醫藥機構門診直接結算發生的醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍）。起付標準、支付比例、最高支付限額等報銷政策執行參保地規定。本市異地就醫人員在異地就醫發生的墊付醫療費用，按照我市現行有關規定執行。
（四）穩步擴大試點范圍。按照國家醫保局統一部署，與京冀、長三角、西南五省等11個省（區、市）和山西等15個新增試點省份聯通普通門診費用跨省直接結算服務并啟動試運行，逐步與全國其他試點省份聯通。按照統一管理、分級負責、上下聯動的工作原則，建立門診擴面常態化工作機制，穩步擴大我市異地就醫門診直接結算定點醫藥機構范圍，定期公布新增試點機構名單。開通定點零售藥店跨省直接結算服務，支持做好系統改造和聯調測試。
（五）強化就醫地審核監管。將跨省異地就醫直接結算醫療費用納入我市醫保智能審核和實時監控范圍，實現醫療費用審核監管全覆蓋。推進異地就醫門診醫療費用智能審核，上線審核規則，將異地審核扣款費用上傳至國家平臺。嚴厲打擊欺詐騙保行為，及時將異地就醫人員的違法違規行為通報至參保地經辦機構。
（六）做好醫保管理服務。健全醫保經辦體系內部業務協同管理機制，基本形成分工明確、職責明晰、流程統一的跨省異地就醫業務協同管理體系，提升業務協同管理能力。建立醫保經辦機構、定點醫藥機構和參保人員之間跨省異地就醫結算業務辦理和應急問題處理工作機制，推進異地就醫結算政策、經辦管理、系統運行等業務信息共享，提升管理服務透明度。做好異地就醫費用結算、預付金管理和資金清算、反清算等工作。推進異地就醫結算備案、門診費用跨省直接結算等事項實現“跨省通辦”。推動已開通門診直接結算業務的定點醫藥機構，按照國家醫保局有關要求，同步支持憑醫保電子憑證實現就醫、購藥等便捷服務。
（七）試行門診慢特病直接結算。啟動門診慢特病費用跨省直接結算試點工作，從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、試點省份普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴大到其他門診慢特病病種。做好門診特殊病資格認證、人員備案信息管理，以及外省市異地就醫人員的醫保管理服務，完善定點醫藥機構醫保協議，指導定點醫藥機構做好外省市異地就醫人員的門診慢特病結算服務，提供與本地參保人員一樣的管理服務。
三、工作要求
（一）強化組織推動。今年是實施“十四五”規劃的開局之年，也是我市開啟全面建設社會主義現代化大都市新征程的起步之年。異地就醫直接結算工作已列入2021年國務院和我市《政府工作報告》中，做好工作事關長遠、意義重大。各區、各部門要高度重視推動門診費用跨省直接結算試點工作，將此項工作列入本部門2021年重點工作任務，主要負責同志負總責、負首責，強化統籌安排、組織協調、整體推進、督促問效。要制定落實措施，細化工作內容、明晰任務分工、明確完成時限、細化完成標準、抓好責任落實，切實做到事事有人抓、件件能落實。
（二）明確任務分工。在市醫保局異地就醫直接結算工作領導機制下組建異地就醫工作專班（內設三個工作小組），負責依職責組織推動醫保系統異地就醫直接結算工作。各區醫療保障局、衛生健康委負責推動轄區定點醫療機構開通異地就醫門診直接結算并做好患者就醫結算服務；市、區醫保經辦機構負責指導定點醫藥機構完成系統改造和聯調測試并做好咨詢服務。市財政部門會同市醫保經辦機構，按規定及時劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，合理安排工作經費，加強對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
（三）做好宣傳培訓。通過網絡、報刊、電視、廣播等新媒體和傳統媒體宣傳相關工作措施和取得的成效，合理引導社會預期，提高參保人員知曉度和認可度。面向各區醫保局、醫保分中心進行業務指導和培訓，確保醫保經辦人員熟悉政策、熟知流程、熟練操作，做好業務咨詢和管理服務。面向轄區定點醫藥機構進行業務指導和培訓，指導定點醫藥機構嚴格執行異地就醫結算有關規定，組織做好醫務人員培訓并制定應急預案，確保窗口結算人員熟悉并能夠操作相關業務，門診直接結算工作平穩有序推進。
（四）加強運行監測。建立定期報告制度，報告期限自2021年4月1日至12月31日，各區醫保分中心每月底向市醫保中心異地就醫管理處上報區內門診擴面工作情況，特殊問題及時反饋市醫保中心；市醫保中心定期公布新增試點機構名單，每季度通報各區門診擴面工作情況并抄報市醫保局待遇保障處。建立定點醫藥機構和醫保經辦機構的聯絡渠道，及時響應和處理系統故障及結算細節問題。跟蹤掌握試點實施和運行情況，定期總結試點經驗，針對存在的問題及時完善相關政策措施。
本通知自印發之日起執行。此前規定與本通知不一致的，以本通知為準。本通知未涉及的其他問題，按照《市醫保局市財政局市衛生健康委關于進一步擴大京津冀跨省異地就醫門診醫療費用直接結算試點范圍有關工作的通知》（津醫保局發〔2020〕71號）和國家、我市有關規定執行。
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2021年3月11日