各直屬分局，市醫療保障中心，各定點醫藥機構：
??為深入貫徹落實市委、市政府和國家、省醫保局關于加強醫保基金監管的部署要求，進一步規范醫保服務行為，嚴守醫保基金安全紅線，我局制定了《2023年醫保基金監管自查自糾專項行動工作方案》，現印發給你們，請認真組織實施。
??廈門市醫療保障局
??2023年3月24日
??（此件主動公開）
2023年廈門市醫保基金監管自查自糾專項行動工作方案
??根據《國家醫療保障局關于做好2023年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保函〔2023〕1號）、《福建省醫療保障局關于做好2023年醫療保障基金監管工作的通知》（閩醫保稽查函〔2023〕11號）及《廈門市醫療保障局關于做好2023年醫療保障基金監管工作的通知》（廈醫保〔2023〕28號）文件要求，為進一步加強醫保基金監管，規范醫保服務行為，維護廣大參保人的合法權益，保障醫保基金安全，結合我市實際，制定本方案：
??一、工作目標
??堅持目標導向和問題導向相結合，嚴厲打擊欺詐騙保行為，規范定點醫藥機構醫保基金使用行為，強化定點醫藥機構醫保基金使用主體責任，持之以恒建立健全醫保基金監管長效機制，確保基金安全高效、合理規范使用，持續增強參保患者獲得感和幸福感。
??二、檢查對象
??全市所有醫保定點醫藥機構。
??三、檢查范圍
??2022年1月1日以來納入醫保基金支付范圍的所有醫保結算數據和醫藥服務行為。
??四、檢查內容
??各定點醫藥機構要嚴格對照《醫療保障基金使用監督管理條例》等法規文件規定，從“醫保管理問題、一般違法違規行為、欺詐騙保行為”三個層次全面開展自查自糾工作，細化整改措施，明確完成時限和責任科（部）室、責任人，確保整改到位：
??（一）基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材進銷存管理情況；
??（二）分解住院、掛床住院；
??（三）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
??（四）重復收費、超標準收費、分解收費或者提供其他不必要的醫藥服務；
??（五）串換收費、醫用耗材、診療項目和服務設施；
??（六）為參保人員利用其享受醫保待遇的機會轉賣藥品，接收返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
??（七）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；
??（八）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
??（九）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
??（十）虛構醫藥服務項目；
??（十一）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
??五、工作安排
??自查自糾行動時間為2023年3月至6月底，分四個階段實施。
??（一）安排部署階段（2023年3月31日前）。各醫藥機構成立工作專班，明確責任科（部）室、責任人，統籌調度自查自糾工作，制定工作方案，研究整改措施，切實做好自查自糾工作安排部署。
??（二）自查整改階段（2023年4月30日前）。各醫藥機構要嚴格對照《醫療保障基金使用監督管理條例》《廈門市醫療保障定點醫療機構服務協議》《廈門市醫療保障定點零售藥店服務協議》等法規文件規定，從“醫保管理問題、一般違法違規行為、欺詐騙保行為”三個層次全面開展自查自糾工作，重點針對檢查檢驗、康復理療等領域，及時做好自查整改，并于2023年4月30日前向直屬一分局（思明、海滄、集美）、二分局（湖里、同安、翔安）提交自查整改報告，根據自查自糾情況附上相應的明細表。
??（三）抽查復查階段（2023年6月20日前）。各直屬分局于2023年6月20日前根據機構自查情況開展抽查復查，針對自查自糾不到位、問題嚴重的定點醫藥機構開展現場重點檢查。經現場檢查核實存在虛報、瞞報、自查自糾整改未到位或未整改的，依法依規從重處理。
??（四）總結提升階段（2023年6月30日前）。各直屬分局于6月25日前形成自查自糾專項工作書面報告上報局稽查處，局稽查處于6月30日前分析總結自查自糾專項工作的做法、成效和存在的問題，形成自查自糾專項工作報告。
??六、工作要求
??（一）加強組織領導。直屬分局負責落實轄區內定點醫藥機構自查自糾專項工作，全面組織排查整改，及時掌握自查自糾進展情況，及時跟進處理，查處違規行為，做到即知即改、立行立改、以查促改。對自查自糾中暴露出的共性問題，針對性健全醫保服務管理、規范醫療服務行為，建立長效監管機制。對違法違規違約行為，按規定做好處理。
??（二）落實主體責任。各定點醫藥機構要高度重視本次自查自糾專項工作，嚴格落實醫保基金使用主體責任；要成立工作專班，統籌調度自查自糾工作，做好安排部署；針對自查自糾內容剖析問題根源，研究整改措施，明確整改責任，促進內部管理，真抓實干確保自查自糾工作取得實效。
??（三）嚴肅問題處理。對于自查整改期間主動履職、積極自查、及時整改、主動退回醫保基金的，可依法從輕、減輕處理；對有意隱瞞、自查不認真、不徹底的情況，醫保部門將依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規嚴肅處理，同時依法依紀，將相關責任單位和責任人移交紀委監委和相關部門處理。