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各縣區醫療保障局、商洛高新區(商丹園區)社區管理辦事處，市醫療保險經辦處：

??? 為了持續推進以按病種付費為主的醫保支付方式改革，減輕患者醫療費用負擔，有效控制醫療費用不合理增長，根據中、省按病種收付費有關政策規定、市醫保局《關于加快推進醫保按病種收付費工作的通知》（商醫保發〔2020〕74號）精神，結合臨床需要，經市局黨組會2021年7月26日會議研究，決定選擇39種疾病（具體病種目錄及費用結算最高限價見附件）市內定點一級醫療機構(含鄉鎮衛生院)，開展醫保按病種收付費結算改革。現就有關事項通知如下：

一、按病種結算范圍

本通知所說的按病種結算，是指以疾病出院診斷為依據，以臨床路徑為基礎，確定治療每一種疾病的醫療費最高限價標準，醫保經辦機構按照統籌金支付標準、結算辦法、住院人次，患者按照診斷病種的費用自付標準、結算辦法，分別向醫保定點醫療機構支付醫療費用的一種醫保結算方式。

凡參加我市城鄉居民基本醫療保險的參保人員，因患按病種結算的疾病，在市內具備相應病種醫療資質和條件的醫保定點一級醫院住院(含鄉鎮衛生院)，均實行按病種收付費方式結算管理。

二、按病種結算辦法

按病種結算標準原則上實行最高限價管理，將患者住院醫療費用“打包”處理。

(一)實際發生醫療費用低于或等于病種最高限價70%的，醫保統籌金和患者分別按實際發生的醫療費用結付；

(二)實際發生醫療費用高于病種最高限價70%且低于或等于病種最高限價的，醫保統籌金按病種最高限價結付、患者按實際發生的醫療費用結付；

(三)實際發生醫療費用超過病種最高限價的，醫保統籌金和患者均按病種最高限價結付，超出部分的費用由定點醫療機構承擔。

三、按病種結算管理

（一）按病種結算限價標準，包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按治療管理流程接受規范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品及500元以內低值醫用材料（包括人工晶體）等各種費用(以下簡稱“病種費用”)。

(二)“病種費用”以外單價500元及以上的耗材費用(以下簡稱“除外耗材費用”)，以及患者自愿選擇單人間等特需病房，其床位費超出普通病房標準的費用(以下簡稱“超標床位費用”)可單獨進行收費，不計入病種收費標準。除此之外，醫院不得另收其他費用，不得將入院后的檢查檢驗費用轉為門診收費。

(三)“除外耗材費用”納入醫保支付范圍，醫保結算不設起付線，按照市醫保局商醫保發〔2020〕72號通知規定，在設定的最高限價以內的費用，由患者和統籌基金按比例分擔。

(四)按病種管理的患者住院總費用，包括“病種費用”、“除外耗材費用(最高限價內)”和患者自費的“超標床位費用”；在一個參保年度內，參保人員政策范圍內按比例自付的醫療費，達到醫療救助標準的按相關規定落實救助。?

(五)參保患者與醫院實行即時結算，患者只支付“病種費用”和“除外耗材費用(最高限價內)”中的個人自付部分、自費的“超標床位費用”；醫保基金支付部分由簽訂協議的醫保經辦機構與定點醫院按月結算。醫保統籌金支付和患者自付額見附表。

(六)患者同時患兩種及以上疾病，行同一麻醉方式、同一手術切口的，或同一麻醉方式，手術切口不同的，第一診斷病種按限價執行；第二診斷、第三診斷病種按限價的20%執行；同一手術病種，選用氣管插管麻醉者，限價增加500元。

(七)當患者出現一般并發癥，或伴有其他心腦血管、內分泌等系統一般常見疾病的，治療一般并發癥或常見疾病的醫療費用包括在病種費用標準范圍內；當患者出現嚴重合并癥、并發癥，影響本次路徑實施時，或者需要實施兩個及以上主手術等情況，導致實際醫療費用明顯超過費用標準達1.4倍以上的，視為特殊病例，醫療機構可申請退出按病種結算，仍按原支付方式結算。

（八）市縣區醫保經辦機構要嚴格支付審核。定點醫療機構違犯診療及醫保相關規定，經查實后，產生的費用統籌基金不予支付，同時視情節程度，扣減對應病種結算標準2-5倍的違約金；對以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫保基金支出的，依法處理；因醫療糾紛或事故引發的醫療費用及相關經濟責任，醫保統籌金不予承擔。

四、工作要求

（一）高度重視病種結算。按病種結算是多元復合式醫保支付方式的核心，是《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）《中共中央.國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）強調和國家醫保局明確提出的改革任務，對于規范診療行為、控制醫療費用不合理增長具有重要意義，各相關單位務必高度重視。

（二）嚴格執行診療規范。定點醫療機構要切實保證診療質量和醫療安全，優化診療流程，規范醫療行為，避免過度治療、過度檢查、過度用藥，從而達到控制醫療費用不合理增長的目的。因病施治，合理用藥用材，不得違反診療常規，縮減必要的檢查、診療項目，降低診療服務水平；不得推諉重病患者，不得無故縮短患者住院時間，或分解住院。

（三）切實加強基礎保障。市縣區醫保經辦機構、醫保定點醫療機構，要加強按病種結算相關政策業務的學習培訓；要做好相關信息系統建設改造和政策維護工作，適應按病種結算經辦管理需求；充分利用信息系統對開展按病種結算的醫療機構、患者人群、病種范圍、病種費用等進行監測和比較分析；進一步完善定點服務協議，將按病種結算工作納入協議管理，強化監督和考核。

本通知從2021年9月1日起執行，在執行過程中存在的問題，要及時向市醫保局反饋。

本通知由市醫保局負責解釋。

商洛市醫療保障局??????

2021年7月31日 ?????

（此件公開發布）

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?附件：

商洛市城鄉居民醫保按病種結算最高限價標準（一級醫院）

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病種分類	序號	病種名稱	治療方式	最高限價標準(元/次)	統籌金支付	患者自付
神經系統疾病	1	腦梗死（限肢體功能障礙）	內科治療	2600	2020	580
	2	短暫性腦缺血發作	內科治療	1900	1410	490
內分泌、營養及代謝疾病	3	糖尿病	內科治療	1900	1410	490
眼和附器疾病	4	白內障	白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術	3000	2400	600
	5	翼狀胬肉	單側翼肉切除+角膜緣干細胞移植	3100	2480	620
	6	青光眼	小梁切開術（單側）	2300	1800	500
	7	上瞼下垂	上瞼提肌縮短上瞼下垂矯正術	單側1400 雙側1900	單側1000 雙側1410	單側400 雙側490
鼻咽喉疾病	8	慢性鼻竇炎	手術治療	2400	1890	510
			鼻腔鏡手術治療	2800	2230	570
	9	鼻中隔偏曲	鼻腔鏡手術治療	3600	2910	690
	10	慢性扁桃體炎（兒童）	扁桃體切除術	局麻2200 全麻3000	局麻1700 全麻2400	局麻500 全麻600
呼吸系統疾病	11	慢性支氣管炎	內科治療	1900	1410	490
	12	慢性阻塞性肺疾病急性加重期	內科治療	2500	1920	580
	13	急性肺膿腫	內科治療	2400	1820	580
	14	小兒肺炎	內科治療	1500	1070	430
	15	高血壓	內科治療	1800	1330	470
循環系統疾病	16	冠心病	內科治療	1800	1330	470
	17	病毒性心肌炎	內科治療	2500	1920	580
	18	急性胃腸炎	內科治療	1300	900	400
消化系統疾病	19	胃十二指腸潰瘍	內科治療	2100	1580	520
	20	慢性膽囊炎合并膽石癥	手術治療	3500	2820	680
	21	化膿性闌尾炎	腹腔鏡手術治療	3900	3160	740
			手術治療	2800	2230	570
	22	單純性闌尾炎	手術治療	2400	1890	510
	23	痔瘡	手術治療	2000	1550	450
	24	肛周膿腫	手術治療	1500	1100	400
	25	腹股溝疝（斜疝）	腹股溝疝修補術	2400	1890	510
	26	急性腎小球腎炎	內科治療	2300	1750	550
泌尿系統疾病	27	急性腎盂腎炎	內科治療	1700	1240	460
	28	睪丸腱鞘積液	手術治療	2200	1720	480
男性生殖系統疾病	29	前列腺肥大(增生)	前列腺切除術	5500	4520	980
	30	乳房良性腫瘤	手術治療	單側1600 雙側2100	單側1200 雙側1630	單側400 雙側470
女性生殖系統疾病	31	功能(障礙)性子宮出血	內科治療	1700	1240	460
	32	重度宮頸炎	宮頸錐切除術	1200	870	330
	33	腘窩囊腫	手術治療	1500	1120	380
肌肉骨骼系統和結締組織疾病	34	髕骨骨折	切開復位內固定術	3300	2650	650
	35	鎖骨骨折	切開復位內固定術	2900	2300	600
	36	橈骨骨折	切開復位內固定術	2900	2300	600
	37	內外髁骨折	切開復位內固定術	3400	2750	650
	38	尺骨骨折	切開復位內固定術	3000	2400	600
	39	骨折內固定裝置取出術	骨折內固定裝置取出術	3200	2570	630

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