??? 為進一步推進全省住院費用醫保支付方式改革，有效實施DRGs點數付費，我局制定了《浙江省基本醫療保險DRGs點數付費評價暫行辦法（征求意見稿）》，現公開向社會征求意見。如有修改意見或建議，請于2021年9月1日（周三）前通過電子郵件、電話、信函等形式反饋至我局。
??? 郵箱：zjybyyfw@163.com
??? 電話：0571-81051025
??? 聯系人：高原
??? 通訊地址：浙江省醫療保障局醫藥服務管理處（杭州市密渡橋路51-1號，郵編310005）
浙江省醫療保障局
2021年8月24日
浙江省基本醫療保險DRGs點數付費評價暫行辦法
（征求意見稿）
第一條?為有效推進基本醫療保險DRGs點數付費改革，防范化解醫保基金運行風險，規范醫療機構診療行為，提升患者醫療保障改革獲得感，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《浙江省醫療保障條例》《國家醫療保障局疾病診斷相關分組（DRG）付費技術規范和分組方案》《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》等相關規定，制定本辦法。
第二條?評價工作遵循“公平、公正、公開”的原則，科學、真實反映醫療機構的實際工作情況。
第三條?本辦法適用于全省實施DRGs點數付費的醫保定點醫療機構。
第四條?DRGs點數付費評價內容包括：
（一） 組織管理和制度建設：DRGs點數付費組織架構、保障措施等。制度建設包括病案管理、成本核算管理、內部績效評價管理等。
（二）病案質量與目錄管理：病案質量管理、編碼管理、年度病例反饋率、目錄管理。
（三）服務能力：醫療機構收治病例覆蓋 DRG組數、病例組合指數值（CMI 值）、住院服務人次數。
（四）行為規范：評判分解住院、推諉重病人、醫療服務提供不足、將住院費用分解至門診結算等行為。
（五）質量管理：15日內再入院率（惡性腫瘤放、化療、納入床日付費管理等符合診療技術規范情況除外）。
（六）資源使用效率：醫療機構 DRG 的時間消耗指數、資源消耗指數。
（七）DRG費用控制：人次人頭比、自費項目費用比例。
（八）患者滿意度：患者對醫療機構醫療服務行為和醫療質量的滿意度。
（九）醫療保障重點工作完成情況。
第五條?評價分日常評價和年度評價兩種形式，日常評價主要通過分析結算和病案信息進行，年度評價主要依據《醫療機構DRGs點數付費改革評價表》（以下簡稱《評價表》對醫療機構進行評價。
（一）日常評價。醫保部門對醫療機構“分解住院”等違規醫療行為進行監管。
（二）年度評價。分自評和評價兩個階段。每年初醫療機構按照《醫療機構DRGs點數付費改革績效評價評價表》所列項目對上一年度的工作開展自評，如實填報自評分。醫保部門組織有關部門和醫療機構專家組成年度評價組，對醫療機構執行DRGs點數付費改革工作開展評價，對醫療機構自評情況開展審核和復查，按《評價表》所列項目給予賦分。
第六條?以評價組評價分為主要依據，綜合日常評價、定點醫療機構履行醫保服務協議等情況，對各定點醫療機構進行綜合評定后確定四個評價等次：評價分90分（含）及以上的為優秀，80（含）-90分為良好，60（含）-80分為合格，60分以下為不合格。
第七條?評價結果主要應用于DRGs點數付費。
（一）日常評價結果應用
1．對查實“分解住院” “健康體檢住院” “掛名（床）住院” “不符合出入院指征住院”等情形的病例，其對應DRG點數不予計算，情節嚴重的，按對應DRG基準點數1倍以上2倍以下扣除該醫療機構病例點數。
2．對查實“將住院費用分解至門診結算”的病例，其對應DRG點數不予計算，情節嚴重的，按對應DRG基準點數1倍以上2倍以下扣除該醫療機構病例點數。
3．對查實“要求參保病人在院期間醫保結算后轉自費住院”等方式降低病組均費的病例，該病例住院期間所有費用不予計算點數，情節嚴重的，按對應DRG基準點數1倍以上2倍以下扣除該醫療機構病例點數。
4．對查實“高套點數”的病例，其對應DRG點數不予計算，情節嚴重的，按對應DRG基準點數1倍以上2倍以下扣除該醫療機構病例點數。
5．定點醫療機構以騙取醫療保障基金為目的，實施上述行為之一的，可按不超過5倍標準扣除相應DRG組的基準點數。?
6．其它損害參保人和醫療保障基金利益的診療行為，可按不超過2倍的標準扣除相應DRG組的基準點數。
7．醫保經辦機構在日常評價中發現違規行為已構成欺詐騙保的，應及時報告同級醫療保障行政部門；違規行為已構成中止或解除定點醫療機構醫療保障服務協議的，應按規定中止或解除協議。
8．醫療保障行政部門已對違法違規行為做出行政處罰的，根據過罰相當和比例原則對相應病例的點數做出處理。
（二）年度評價結果應用
堅持“評價與付費”相結合，按照不超過每月預撥金額的5%建立質量保證金，對年度評價結果為合格以上的醫療機構全額撥付質量保證金；對優秀的醫療機構除全額撥付質量保證金外，實行點數激勵，激勵點數折算金額不超過當年住院醫保基金預算總額的5‰，激勵醫療機構數量原則上不超過30%；對不合格的醫療機構不予撥付質量保證金，在年度清算時按實際評估分扣除一定點數,并可暫停撥付一定期限的醫保費用，責令整改。整改不合格的，按規定中止醫保協議或解除醫保協議。
第八條?評價中發現并查實涉及違規行為的責任醫生按醫保醫師有關規定處理，并納入個人信用征信系統。
第九條?設區市醫療保障部門根據本辦法內容，及時修訂完善定點醫療機構醫療保障服務協議。
第十條?設區市醫療保障行政部門可根據本辦法結合當地實際制定實施細則。
第十一條?設區市醫療保障部門對存在疾病暴發、公共衛生事件等導致特殊情況的醫療機構，按照合理原則調整評價項目內容。
第十二條?本辦法由省醫療保障行政部門負責解釋、修訂、完善。
第十三條?本辦法從2021年? 月? 日起實施。
附件
醫療機構DRGs點數付費改革績效評價表
填報單位（蓋章）：
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項目
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自評內容
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分值
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評分標準
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自評分
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評估分
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組織管理和制度建設（5分）
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1.建立由分管院領導和相關人員組成的DRG管理組織，明確分工，落實職責，并配備專人具體負責DRG管理工作。
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1分
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未建立組織扣1分，無明確分工、職責未落實扣1分，無專人負責扣1分。
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2.病案管理、成本核算管理、績效評價管理等制度健全，相關文書按規范管理。
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1分
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管理制度不健全的扣1分，文件資料管理不規范的扣1分。
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3.定期分析參保人員的醫療費用及病組運行情況，及時解決問題；根據情況不定期抽查，及時查處違規行為。
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1分
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不進行定期分析的扣1分；未進行抽查的扣1分；發現問題未及時整改的扣1分。
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4.積極配合醫保經辦機構對醫療服務、醫療費用、病例病案的監督、審核，及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。
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2分
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不積極配合監督檢查的每次扣1分。
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病案質量與目錄管理（30分）
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1.病案質量管理（17分）
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1.1嚴格按照技術規范標準正確填寫主要診斷、次要診斷、主要手術、次要手術等。病案首頁填寫完整、規范。
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13分
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發現違規情況的，違規1例扣0.5分，“高套點數”的1例扣2分，合計不超過10分。
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1.2 每月按規定及時上傳住院病案信息并做好病例分組反饋工作。
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2分
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每次不及時上傳、反饋的扣1分。
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1.3按要求建立電子病案管理系統。
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2分
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未建立的扣2分。
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2.編碼管理 （4分）
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2.1嚴格執行15項醫保信息業務編碼標準。
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2分
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違規1例扣1分。
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2.2及時動態維護醫保信息業務編碼。
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2分
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未及時維護的每次扣1分。
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3.年度病例反饋率（4分）
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3.1合理控制調整分組病例的比例。
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4分
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申請調整分組病例數占總病案數超過5%，每增加1個百分點扣1分；或申請調整分組病案數超過2000例的，每增加100例，扣1分。
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4.目錄管理（5分）
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4.1嚴格執行基本醫療保險藥品目錄管理規定。
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3分
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違規1例扣0.1分。國家有特殊要求配備使用的，如談判藥品等，而未配備使用的發現1例扣1分。帶量采購藥品未完成約定采購量，扣1分。
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4.2 嚴格執行基本醫療保險醫療服務項目管理規定。
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2分
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違規1例扣1分。
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服務能力（6分）
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1.醫療機構收治病例覆蓋DRG組數。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個百分點扣0.5分。
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2.病例組合指數值（CMI ? 值）。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個百分點扣1分。
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3.住院服務人次數。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個百分點扣0.5分。
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行為規范（24分）
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1.嚴格執行浙江省、市醫療收費標準。
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2分
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不能做到價格、收費公開的扣1分。 ? 不向社會公開醫藥費用和費用結構扣1分。
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2.嚴格掌握住院病人的出入院標準，嚴禁分解住院、健康體檢住院、掛名（床）住院、不符合入出院指征住院。
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7分
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查實的每例扣2分。
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3.因病施治，嚴禁將住院費用分解至門診結算。嚴禁要求參保病人在院期間醫保結算后轉自費住院。
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7分
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查實的每例扣2分。
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4.嚴禁推諉重病人。
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6分
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查實的每例扣2分。
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5.造成醫療保障基金損失的其他行為。
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2分
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查實的每例扣1分。
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質量管理（10分）
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1.15 ? 日內再入院率（惡性腫瘤放、化療，納入床日付費管理等符合診療技術規范情況除外）。
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10分
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相較前一年上升的，每上升0.5個百分點扣1分。
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資源使用效率（10分）
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1.費用消耗指數。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個百分點扣0.5分。
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2.時間消耗指數。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個百分點扣0.5分。
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DRG費用控制（10分）
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1.人次人頭比。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個百分點扣1分。
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2.參保人員個人政策范圍外費用占醫療總費用的比例控制在15%以內。
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5分
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每超過1個百分點扣1分。
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重點工作完成情況（5分）
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醫療保障年度重點工作完成情況
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5分
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按完成情況扣分
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自? 評? 分? ? 合? 計
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