粵衛辦基層函〔2021〕13號
各有關地級以上市衛生健康局：
??為進一步貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省加強緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號）關于“建立雙向轉診通道和轉診平臺，形成以人為本的閉環服務鏈”的工作部署，著力推動我省縣級醫院下沉資源，促進縣域醫共體內雙向轉診，進一步提升縣域內分級診療格局，為人民群眾提供順暢轉診、上下貫通的連續醫療服務，我委組織制定了《廣東省緊密型縣域醫共體聯合門診和聯合病房運行指南（試行）等2個運行指南》，現印發各地，請結合本地實際，認真組織實施。實施情況與實施效果將納入新修訂的我省緊密型縣域醫共體建設績效評價指標。
??各地在實施過程中有何問題和建議，請徑向我委基層處反映。
??聯系人：董觀壽、史明麗，聯系電話：020-83828115。
??廣東省衛生健康委辦公室
??2021年7月6日
?廣東省緊密型縣域醫共體聯合門診和聯合病房運行指南（試行）等2個運行指南
?目 ?錄
??1.廣東省緊密型縣域醫共體聯合門診和聯合病房運行指南
??（試行）.......................................................................................（1）
??2.廣東省緊密型縣域醫共體雙向轉診管理中心運行指南
??（試行）.......................................................................................（9）
廣東省緊密型縣域醫共體聯合門診和聯合病房運行指南（試行）
??為貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省加強緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號）中關于建立雙向轉診通道和轉診平臺，形成以人為本的閉環服務鏈的工作部署，構建緊密型縣域醫療衛生共同體（以下簡稱縣域醫共體）內雙向轉診、上下聯動、急慢分治的分級診療格局，在縣域醫共體內機構建設標準化、分工協作規范化、質量管理一體化的基礎上，著力推動我省縣級醫院下沉資源、形成對患者在家門口協同連續的服務，打通縣域醫共體內病人下轉綠色通道，探索縣域整合型醫療服務模式，構建具有廣東特色的分級診療制度，特制定本指南。
??一、目的意義
???縣域醫共體在各鎮分院設置聯合門診和聯合病房?？h域醫共體下派縣級醫院醫療骨干進駐聯合門診，以團隊形式共同管理紅標及部分黃標慢病患者（見粵衛基層函〔2020〕3號），讓慢性病病人在家門口就能享受上級專家日常診療服務。將急性病康復期病人及時下轉聯合病房，由縣級醫院和鄉鎮衛生院醫務人員共同提供全程、無縫、同質化的后續治療、康復和護理服務，使縣域醫共體內部的不同層級醫療機構之間優質資源最大化共享，同時不斷提高鄉鎮衛生院服務能力。通過聯合病房建設，縣域醫共體內開展新技術項目的比例逐步提升，讓老百姓在家門口享受縣鎮一體化的優質連續醫療服務。
??二、組建形式
??（一）組織領導。
??成立由縣域醫共體牽頭醫院分管醫療業務副院長任組長，質量管理中心主任任副組長，各分院分管醫療業務副院長為成員的醫共體聯合門診和聯合病房運行工作領導小組。
??主要負責制定聯合門診和聯合病房運行實施方案；協調解決設置、運行過程中遇到的困難和問題，開展督促指導和檢查；聯合門診和聯合病房硬件建設、人員配備、信息系統、后勤保障；負責下派醫務人員參與聯合門診和聯合病房日常管理；加強業務培訓，提高醫務人員技術水平。
??（二）聯合門診的設置。
??1.每個鄉鎮分院在家庭醫生簽約服務區域內，設置1-2間聯合門診，形成全科+?？频穆摵显\療服務模式，主要針對慢病患者共同管理及提升當地常見病、多發病的診療能力。
??2.縣域醫共體選派經驗豐富的縣級醫院門診醫師定期到聯合門診坐診，開展醫療服務和技術指導，規范診療常規，指導開展農村常見病、多發病防治、發展適宜技術，提高診療水平和服務質量，確保醫療安全。
??（三）聯合病房的設置。
??1.每個縣可根據縣域大小及地理位置，分片布局選定若干個鄉鎮衛生院，設置聯合病房，不斷提升下沉（下轉）病種的服務能力。每個鄉鎮分院布局選定的聯合病房床位數，可根據縣級醫院下轉需求以及鄉鎮分院床位數，設置5-10張。接收縣域醫共體內縣級醫院進入康復期治療的住院下轉患者。
??2.縣域醫共體將優質醫療資源下沉促進聯合病房的運行?？h域醫共體下派縣級醫院的中級以上職稱醫師在聯合病房兼任病區主任，下派高年資住院醫師常駐聯合病房病區，帶領鄉鎮分院住院醫生，承擔聯合查房和診療工作，確保聯合病房正常運轉。
??3.縣域醫共體下派縣級醫院的中級以上職稱的護理人員在聯合病房兼任護士長，負責病房日常護理管理和定期查房工作，帶領鄉鎮分院護士，實施與縣級醫院同質化的優質護理服務。
??4.遴選符合基層診療病種，及時下轉至患者居住所在地的鄉鎮分院聯合病房繼續后續的診療。優先開設內、外科聯合病房，解決縣級醫院患者周轉問題。針對慢性病、急性期后的穩定期、或需康復治療的患者，降低醫療費用負擔，方便患者家屬就近照護?？h域醫共體總醫院將適宜的康復期等適宜病人轉到聯合病房，共同提供后續治療、康復、護理服務，使病人全程獲得同質化無差別醫療服務。
??四、工作要求
??（一）建立完善聯動工作機制。
??1.縣域醫共體成立雙向轉診管理中心，統籌縣域醫共體內病人上下轉診閉環服務的具體協調事務。
??2.對康復期的下轉患者，由轉出醫院提供后續治療或康復方案，由轉出醫院的?？漆t務人員負責查房，?？谱o理人員跟進護理服務。
??3.鄉鎮分院收治需要手術的病人時，及時向連續性醫療服務中心報告，由縣域醫共體下派縣級醫院專家到鄉鎮分院開展手術治療，術后轉入聯合病房，由參與手術的專家定期到聯合病房進行查房指導，共同做好術后護理及康復。
??4.鄉鎮分院檢查設備不能滿足患者需求的，由鄉鎮分院開具檢查單，開通綠色通道，安排到縣級醫院檢查，享受便捷服務，免掛號費，優先預約專家門診，優先安排輔助檢查。
??5.加強縣域醫共體藥品統一采購，統一配送管理，保證鄉鎮分院合理用藥及醫療安全。
??6.加強鄉鎮分院?？茖２∧芰ㄔO，遴選適宜技術加強醫師培訓，滿足聯合病房臨床診療需求。縣級醫院對鄉鎮分院提供相應支援，提供必要的醫療設備，促進鄉鎮分院醫療水平與服務的整體提高。
??7.聯合病房內推廣標準化臨床路徑，制定適宜的臨床病種路徑，對照醫院能夠收治的病種目錄，實施臨床路徑管理的病種數目，嚴格執行診療和操作規范，做到合理用藥、合理檢查、合理收費，逐步實現縣域醫共體內單病種連續性的規范化治療。
??（二）建立利益績效共享分配機制。
??1.縣域醫共體縣級醫院與鄉鎮分院通過簽訂協議，明確雙方的權利和義務?？h域醫共體縣級醫院將患者下轉到鄉鎮分院聯合病房，并提供患者住院治療情況及后續治療方案，確保下轉患者在聯合病房能享受縣級醫院同質化的醫療衛生服務。通過簽訂協議的方式保證聯合病房可持續開展。
??2.建立健全利益共享和績效分配機制。一是合理設定聯合病房的利益分配，可根據聯合病房產生的成本和收益，縣級醫院和鄉鎮分院進行按比例分成。醫保支付執行《廣東省醫療保障局關于開展省級緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點工作的通知》（粵醫保發〔2019〕25號）和《廣東省衛生健康委 廣東省醫保局 廣東省中醫藥局關于加快推進醫療聯合體建設的通知》（粵衛函〔2019〕834號）有關規定?；颊咴诳h級醫院與鄉鎮分院之間當日辦理出院與入院轉診，視為同一次住院，患者只付一次起付標準的費用。縣級醫院與鄉鎮分院作為一家人協商按利益分成結算的按病種分值費用。二是優化聯合病房內部績效分配，充分調動縣級醫院和鄉鎮分院相關科室醫務人員的積極性，暢通聯合病房內部運行。建立考核機制，將服務數量、服務質量、群眾滿意度等關鍵指標納入績效考核內容，并制定合理的補助政策?？h域醫共體要保障下派專家或醫務人員到鄉鎮分院聯合病房工作期間的工資、獎金等各項福利待遇工資及下鄉會診及技術指導等基本補助。
??（三）保障醫療質量和安全。
??縣域醫共體合理確定康復期病人分期分型，設立聯合病房適用情形與下轉目錄，由縣級醫院將有康復價值、病情穩定，適宜基層醫療衛生機構康復的病人及時轉診到鄉鎮分院聯合病房。根據聯合病房的動態服務能力，規定適宜轉診病種類型和適宜轉診的病人。同時建立突發病情緊急轉診機制，及時將病情出現變化的康復期病人上轉到縣級醫院。建立急救、急用藥品配供機制，滿足下轉病人的用藥需求。組織基層醫療衛生機構醫務人員參加專業知識培訓，提高基層醫療衛生機構聯合病房的服務能力和技術水平。
??（四）加強技術培訓指導。
??縣域醫共體縣級醫院承擔對鄉鎮分院醫生的業務教學、技能培訓和學術講座等，提升分院的臨床診療水平，適應聯合門診和聯合病房的醫療護理需要及患者的醫療服務需求。
??（五）強化監督考核與持續改進。
??縣域醫共體聯合門診和聯合病房運行工作領導小組負責對聯合門診、聯合病房的日常監督和考核工作。將聯合門診和聯合病房建設情況納入縣域醫共體醫療質量同質化目標管理責任績效考核指標，制定科學的績效考核和收入分配機制，調動醫務人員積極性。持續加強對門診服務質量環節、住院服務質量環節、出院后服務質量環節的管理、醫療質量核心制度的落實，以滿足病人對各種服務的需求，不斷完善服務項目及服務質量。
??廣東省緊密型縣域醫共體雙向轉診管理中心
??運行指南（試行）
??為貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省加強緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號）要求，進一步引導患者科學就醫，滿足人民群眾多樣的就醫需求，暢通雙向轉診流程，進一步促進分級診療，為人民群眾提供順暢轉診和連續診療服務，提升縣域醫共體服務協同性和整體效能，特制定本運行指南。
??一、目的意義
??提供連續性醫療服務是改善患者就醫體驗、提升群眾滿意度、提高基層就診率和縣域內住院率的有效抓手，利用雙向轉診管理中心作為連通下級基層分院和上級縣級醫院的紐帶，為縣域內患者提供連續性、閉環式的診療服務。
??二、工作目標
??（一）落實分級診療制度，逐步形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療和就醫模式，實現“常見病不出鎮，大病不出縣”，達到“ 群眾得實惠、基層得發展、觀念得轉變、醫共體滿意度得提高”的目標。
??（二）樹立以病人為中心的服務理念，加強醫療衛生服務體系和能力建設，落實各級醫療機構功能定位，提升醫療服務整體效率。
??（三）實施醫療全流程、閉環式的管理手段，為人民群眾提供連續性、可及性的醫療服務，整合醫療服務資源，人民群眾就醫體驗得到改善，就醫滿意度不斷提升，獲得感進一步增強。
??（四）應用互聯網等新技術、新理念持續優化醫療服務，引導患者科學就醫、就近就醫，提升城鄉醫療服務整體效能，提升縣域服務能力，提升縣域內就診率。
??（五）整合縣域醫共體內部醫療資源，盡量實現與上級相關的省級醫院數據聯通，形成了大區域協同、信息共享、服務一體、多學科聯合的“共享”醫療新格局。
??三、組建形式和基本職能
??（一）總醫院成立雙向轉診管理中心。
??1.成立縣域醫共體雙向轉診管理中心，由總醫院安排1名業務副院長分管工作，設置1名中心主任、3-5名工作人員，由對外聯系業務能力較強、熟悉醫共體醫療業務開展、對醫療政策掌握較好的人員擔任中心主任，由行政職能部門或護理、醫技等業務素質較高的人員擔任中心干事，必要時可引入醫師力量開展業務。
??在牽頭醫院設置雙向轉診管理中心辦公室，應設立在住院大樓或門診大樓一樓清晰位置。
??2.基本職能：設立工作專線，安排工作人員提供連續醫療服務，內容包括上下轉診服務、住院預約、病床協調、連續性雙向轉診服務的質量控制、回訪等，為患者提供醫共體內縣級醫院與分院之間貫通的一站式咨詢、一體化管理、一條龍服務，實現方便、快捷、適宜的連續醫療服務全流程。
??（二）縣域醫共體內縣級醫院的各臨床科室設立連續醫療服務專員。
??1.縣域醫共體內縣級醫院的各臨床科室（特別是內、外、婦、兒、康復理療等臨床科室）設立雙向轉診管理專員，專員一般由總住院醫師擔任，與雙向轉診管理中心保持緊密聯系。
??2.基本職責：在雙向轉診管理中心的統籌下，負責對接各分院上轉患者的入院各項安排與跟蹤、符合下轉患者的轉院與隨訪、上轉三級醫院的聯系與協調及科室床位協調安排等工作。
??（三）各分院設立連續醫療服務聯絡員。
??1.各分院挑選業務素質好、協調能力強的醫務人員作為雙向轉診管理聯絡員，聯絡員一般由醫療組長擔任。
??2.基本職責：充當聯系患者上轉總醫院及下轉分院的紐帶，協助患者上下轉診的床位預約、患者接送、轉診平臺數據完善等工作，并推送給家庭醫生團隊完成出院患者回訪等，努力完成打通上下轉診的服務通道，開展各項醫共體內上下貫通的服務流程。
??四、運作方式
??（一）按照病種目錄開展診療服務。
??縣域醫共體牽頭醫院根據當地常見病、多發病的病種情況，結合各級醫療機構每年的實際服務能力，參照《關于開展“優質服務基層行”活動的通知》（國衛基層函〔2018〕195號）中《一般鄉鎮衛生院基本病種目錄》《縣域次級醫療衛生服務中心病種目錄》，科學設立動態的病種目錄，依據各級能力提升后每年可動態更新。
??為落實落細縣域分級診療制度，省制定了《縣級醫院下轉一般鄉鎮衛生院疾病病種參考目錄》《縣級醫院下轉中心衛生院疾病病種參考目錄》，各地可參照執行（見附件2、3）。
??（二）建立患者雙向轉診綠色通道。
??雙向轉診管理中心是縣域醫共體的雙向轉診服務部門，縣域醫共體應建立“雙向轉診信息平臺”（下稱“轉診平臺”），充分利用信息化手段做好患者雙向轉診工作，暢通雙向轉診綠色通道，實現服務延伸。暫未建立轉診平臺的可利用人工電話預約、微信工作群等手段開展工作，并填寫轉診單（見附件4），確?；颊咴诳傇?、分院之間雙向轉診時對患者服務的連貫性和閉環性。
??1.上轉服務。
??對符合上轉指征需轉至上級醫院門診或住院部進一步診治的非急診患者，由分院連續醫療服務聯絡員登錄轉診平臺填寫患者相應的信息（包含患者個人基本信息、在分院的檢查檢驗結果、初步診斷、上轉的目的與訴求等），向上級醫院發起門診診治或住院申請，總醫院雙向轉診管理中心工作人員登錄轉診平臺查看轉診申請，對轉診申請進行確認，確認后通過轉診平臺及電話形式通知分院聯絡員，并提前通知相應科室做好接診準備；分院聯絡員獲得轉診批準后，安排轉診團隊護送患者至上級醫院，由雙向轉診管理中心安排患者在轉入的上級醫院進行門診診治或辦理住院。遇急危重癥患者須上轉治療的，應報縣120急救指揮中心聯系救護車，做好病歷文書交接，同時電話通知上轉醫院做好接診工作。如其上轉的科室床位已滿，由接診醫院協調其他病區床位辦理入院。
??2.下轉服務。
??根據《縣級醫院應下轉的情況與病種目錄》，縣級醫院各?？茟皶r下轉相關情況與病種的患者至其家里所在的分院，進行后續治療。這里的“下轉”是指縣域醫共體的縣級醫院應及時下轉一些普通?？萍安∏榉€定期進行后續治療和護理的情況。辦理出院手續后，當天救護車連同病歷文書資料共同送回其家里所在的分院辦理入院手續，進入分院的聯合病房，進行后續治療或護理的過程。
??患者所在科室醫生確定符合下轉基層分院繼續住院治療的患者，科室雙向轉診管理專員登錄轉診平臺向基層分院發起下轉申請，雙向轉診管理中心工作人員與分院聯絡員聯系床位等，確認下轉事宜后在轉診平臺中確認，同時聯系轉運團隊將患者下轉至分院；患者下轉至分院住院后，分院聯絡員在轉診平臺完成患者下轉信息登記；對于出院回家康復或門診康復治療的患者，雙向轉診管理中心需提醒基層分院家庭醫生團隊，及時對接隨訪，進行后續的健康監測與健康管理。
??下轉病人的科室醫護團隊應在分院的聯合病房繼續定期查房，下達醫囑，與分院聯合病房的醫護團隊共同管理病人。
??3.落實分級診療工作的措施。
??為暢通縣域醫共體內上下轉診流程，總醫院對上下轉診工作出臺更快捷有效的政策措施。根據《廣東省醫療保障局關于開展省級緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改造試點工作的通知》（粵醫保發〔2019〕25號）中“參保人在醫共體內上下轉診，視為同一次住院，參保人只支付一次起付標準的費用”要求，患者同一天內完成上下轉診的，免收第二次住院的起付費用；對上下轉診收入院的患者提供免費轉送服務，上轉的轉送服務由基層分院的轉運團隊承擔，下轉的轉送服務由轉出醫院的轉運團隊承擔，轉送工作量由雙向轉診管理中心統計。
??（三）統籌總醫院內部的病床使用，實行病床的有效管理。
??雙向轉診管理中心根據總醫院和分院的實際情況，合理設計并不斷優化病人從門診/急診、雙向轉診就診到入院的服務流程，統籌做好縣級醫院與各分院入院患者的住院預約和床位協調，提升縣域醫共體總體病床資源使用效益，信息系統、醫保政策等條件支持的情況下，探索住院預約患者在雙向轉診管理中心完成常規檢查項目及特殊檢查預約的服務模式，確保病人在特需通道優先完善入院信息、預約登記、入院、完成術前常規檢查等環節獲得優質的服務。
??中心工作人員應動態掌握縣域醫共體內部各縣級醫院、各鄉鎮分院內部的每日床位動態變化情況，掌握各成員單位可使用的病床量，根據患者病情需要調度協調床位周轉與使用，提高縣域內床位總體使用率。雙向轉診管理中心、縣級醫院雙向轉診管理專員、基層分院雙向轉診管理聯絡員相互間緊密銜接，實現患者在縣級醫院及基層分院之間上下轉診的聯系病床、安排入院等工作連貫實施，同時促使其他預約住院的患者得到及時、快速的床位安排。在對上下轉診的患者數量、病種等進行摸底的前提下，縣級醫院預留一定數量上轉床位，滿足患者上轉縣級醫院住院治療的需求，同時基層分院應設立聯合病房，及時為下轉住院康復治療的患者騰出床位，以加快患者上下轉診的運轉速度，提高醫共體內部的床位資源的總體使用效益。
??（四）負責轉院患者的回訪工作。
??統籌開展醫院轉院患者的院級隨訪工作，關心患者轉院后康復情況，主動征求患者意見和建議，獲取指導縣域醫共體發展、改善縣域醫共體連續醫療服務、提高縣域醫共體工作滿意度的相關信息，提升群眾對總醫院的認可度，樹立良好的形象。中心要加強質量控制，對從基層分院上轉住院的患者及下轉至基層分院的患者100%回訪，回訪方式可采用電話回訪、信息系統智能回訪等方式進行，找出問題，及時反饋給各病區及分院聯合病房，通過縣域醫共體建設績效評價工作方案（粵衛基層函〔2020〕10號）PDCA循環不斷改進質量，提升群眾滿意度，回訪資料登記在冊。雙向轉診管理中心還應按下轉目錄，對縣級醫院應下轉情況進行檢查質控。