??? 醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，每一分都連著民生溫度、系著萬家期盼。近年來，棗莊市醫(yī)保局以“制度為基、流程為綱、監(jiān)督為盾”，精心織密“三位一體”內(nèi)控防護網(wǎng)，用實實在在的舉措為基金安全上“保險”，讓每一分醫(yī)保基金都用在刀刃上，暖在群眾心坎里。
??? 制度筑基：讓規(guī)矩“長牙” 責任“上弦”
??? “無規(guī)矩不成方圓”，棗莊市醫(yī)保局把制度建設(shè)作為內(nèi)控“先手棋”，讓規(guī)矩看得見、責任落得實。在組織架構(gòu)上，搭起“主要領(lǐng)導(dǎo)負總責、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、專人專職促落實”的責任體系，像擰螺絲一樣把內(nèi)控要求層層壓實。結(jié)合醫(yī)保經(jīng)辦實際，把業(yè)務(wù)全流程拆解成一個個風險“監(jiān)測點”，量身定制《棗莊市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制實施細則》《內(nèi)部財務(wù)管理制度》《檔案管理制度》等規(guī)章制度，讓參保登記、待遇審核、基金支付等每個環(huán)節(jié)都有章可循。從“事有人辦”到“責可溯源”，從“流程規(guī)范”到“風險可控”，一套健全完善的制度體系讓醫(yī)保經(jīng)辦，既高效又安全。
??? 流程固本：讓經(jīng)辦“提速” 風險“斷鏈”
??? 流程順則效率高，風險防則基金安。棗莊市醫(yī)保局給流程“瘦身塑形”，讓經(jīng)辦服務(wù)既規(guī)范又暖心。
??? 標準流程“畫路線”：各業(yè)務(wù)科室制定標準流程，揪出關(guān)鍵點和風險點，制定“預(yù)警規(guī)則+處理方案”雙保險。同步繪制的“業(yè)務(wù)流程控制表”，把責任科室、經(jīng)辦依據(jù)、時限要求標得清清楚楚，像給經(jīng)辦人員發(fā)了“導(dǎo)航圖”，少了繞路，多了順暢。
??? 分權(quán)制衡“筑關(guān)卡”：按“崗位不相容”原則，給受理、初審、復(fù)審、支付等環(huán)節(jié)“設(shè)崗定責”，形成“分段把關(guān)、相互制衡”的經(jīng)辦機制，就像給基金支付裝上“多重閘門”，每一步都有人盯、有人審，從源頭堵住風險漏洞。
??? 科技賦能“亮慧眼”：給內(nèi)控裝上“智慧大腦”，用大數(shù)據(jù)實時監(jiān)測待遇重復(fù)申領(lǐng)、大額支付等疑點，讓異常數(shù)據(jù)“無處藏身”。更在全省率先打造基于DEEPSEEK的門診慢特病智能審核系統(tǒng)，把審核疑點“一鍵接入”內(nèi)控平臺，讓科技為基金安全站崗放哨，審核效率提上去，群眾跑腿減下來。
??? 監(jiān)督護航：讓監(jiān)督“帶電” 整改“見效”
??? 嚴監(jiān)督才能守底線，真整改方得長效。棗莊市醫(yī)保局把監(jiān)督作為內(nèi)控“壓艙石”，讓風險早發(fā)現(xiàn)、問題早解決。
??? 多維監(jiān)督“無死角”：按季度給高風險環(huán)節(jié)“做體檢”，對門診慢特病、生育保險待遇支付、異地就醫(yī)手工（零星）報銷等重點領(lǐng)域全面自查，對大額報銷、外傷報銷等疑點“抽絲剝繭”。每年組織全市經(jīng)辦機構(gòu)“交叉互查”，對1/3以上區(qū)（市）開展內(nèi)控“打分評級”，讓監(jiān)督像陽光一樣照亮每個角落。
??? 閉環(huán)整改“不懸空”：對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，建立“整改臺賬”，明確責任人、時間表、路線圖，實行“銷號管理”，形成“下達—整改—交賬”的閉環(huán)鏈條，確保每個問題都有“回音”、見“實效”。
??? 常態(tài)培訓(xùn)“強本領(lǐng)”：通過專題講座、警示教育等形式，每年給經(jīng)辦人員“充電賦能”，結(jié)合真實案例解析業(yè)務(wù)“關(guān)鍵點”、管理“薄弱點”、風險“易發(fā)點”，讓大家練就風險防控“火眼金睛”，筑牢思想防線。
??? 從制度“筑基”到流程“提質(zhì)”，從科技“賦能”到監(jiān)督“護航”，棗莊市醫(yī)保局用一套“組合拳”筑牢醫(yī)保基金內(nèi)控堤壩，讓群眾的“救命錢”更安全、更暖心，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入源源不斷的動力。