蘇府辦〔2021〕103號
各市、區人民政府，蘇州工業園區、蘇州高新區管委會；市各有關部門和單位：
??? 《蘇州市開展按疾病診斷相關分組DRG付費改革實施方案》已經市政府第135次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹落實。
蘇州市人民政府辦公室
2021年5月10日
（此件公開發布）
蘇州市開展按疾病診斷相關分組DRG付費改革實施方案
?? 按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦〔2018〕6號）文件精神，根據蘇州市政府辦公室《關于印發蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見的通知》（蘇府辦〔2020〕62號）文件要求，為穩妥推進按疾病診斷相關分組DRG付費改革，現制定本方案。
? 一、總體目標
? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系。建設技術標準與國家統一、支付與管理政策體系完備、經辦規程可靠便捷、專家隊伍實力過硬的DRG付費模式，實現醫保基金使用效率更高、醫保管理更加精準；醫療支出合理補償，醫療技術充分發展，醫療資源有效配置，參保患者享受高質量醫療服務，經濟負擔有效減輕，醫保患三方共贏的目標。
? 二、基本原則
? 推進按疾病診斷相關分組DRG付費改革，堅持以收定支，確保醫保基金收支平衡；堅持合理診療，強化醫療質量醫保支付考核；堅持精細管理，提升醫療機構核心競爭能力；堅持部門協作，凝聚工作合力共同攻堅；堅持全市統籌，縣市同步推進改革工作。
? 三、改革醫院范圍
? 全市二級以上醫療機構，具備條件的基層醫療機構可納入改革范圍。
? 四、重點工作任務
? 建設一套信息系統，建設高效可行的DRG信息系統，執行國家技術規范，對醫療機構上傳數據進行模擬運行，充分運用數據和信息技術，研判醫療機構管理績效，分析基金支出，強化醫保稽核，為行政決策、經辦服務和醫院管理提供支撐。
? 執行一組規范標準，規范統一改革范圍內醫療機構病案書寫和信息采集，執行國家醫保局統一制定的醫療保障基金結算清單、醫療保障疾病分類和代碼、醫療保障手術及操作分類與代碼，結合本地實際，適當進行調整。
? 完善一系列配套政策，結合模擬運行數據，綜合考慮重點學科發展、分級診療等政策要求，科學合理確定結算指標，形成DRG付費體系，制定結算辦法、經辦規程、協議要求、績效管理等配套政策，建成完整管理體系。
? 建立一套規程，建立符合我市實際的臨床病歷信息、醫保收費信息規范，統籌考慮不適用DRG付費的病例，實現總額控制下DRG付費為主的多元復合支付，形成符合我市支付實際的一套規程。
? 培養一支專業團隊，DRG付費方式屬于醫保支付和醫療機構整體管理的重大變革，醫保行政部門、經辦機構、醫院臨床、醫務、病案、收費、醫保、信息部門面臨更高的管理要求，開展必要培訓，組建專業團隊，要求專人負責，共同推進醫保事業和醫療機構的高質量發展。
? 五、進度安排
? （一）第一階段（2021年4月～6月）：開展動員部署。成立領導小組、工作專班，組成技術專家組。對相關單位開展業務培訓。完成疾病診斷相關分組信息系統招標。
? （二）第二階段（2021年7月～12月）：完成信息系統開發與部署；推進改革范圍內醫療機構病案書寫和病例信息規范；研究DRG付費結算辦法。
? （三）第三階段（2022年1月～12月）：模擬運行，根據數據與各醫療機構協商談判，確定相關結算指標，研究DRG相關醫保稽查、年度考核、激勵約束機制等配套政策。
? （四）第四階段（2023年）：對模擬運行情況評估后經醫保支付方式改革領導小組審核后正式實施。
? 六、組織架構
? （一）組建蘇州醫保支付方式改革推進領導小組。
? 由市政府分管領導及市醫保局、財政局、衛生健康委負責人組建我市醫保支付方式改革推進領導小組。
? 領導小組下設辦公室和技術專家組。
? 辦公室設在市醫保局。辦公室主要職責：督促本項目按時序高質量推進，發現實際問題，提出解決措施，重大問題提請領導小組統籌協調。
? 技術專家組承擔醫保支付方式改革具體工作，具體分組如下：
? 1．政策技術專家組：由市醫保局、財政局、衛生健康委相關業務處室（單位）負責人，本地專家代表組成，負責研究落實DRG付費國家分組原則和技術規范，完善本地化分組、點數、點值等指標，研究結算方案，制定全市結算辦法。
? 2．醫院指導專家組：由市醫保局、衛生健康委相關業務處室（單位）負責人組成。負責推進醫院病案規范、編碼對接、落實醫療保障結算清單填報等工作，指導醫療機構做好基本病案信息采集，保障數據準確性。
? 3．信息建設專家組：由市醫保局、衛生健康委相關業務處室（單位），各醫療機構相關業務科室及軟件支持公司業務負責人組成，負責收集、分析醫療機構業務數據，規范醫院數據上傳標準，配合完善分組，完成醫療機構信息平臺改造工作。
? 4．培訓評估專家組：由專家庫成員組成，負責協助做好政策業務培訓，指導醫療機構技術問題，開展專業業務培訓，做好績效評價。
? （二）明確部門職責分工。
? 市醫保局：負責做好本市醫保支付方式改革的政策制定、組織實施和統一管理工作，統一采集編碼、分組器、結算辦法、質控規則、監督考核辦法等政策要求；做好信息系統招標研發建設工作，組織醫療機構培訓，加強日常稽核檢查；推動協調金保系統、醫療機構信息系統和DRG付費系統的信息對接；組織開展相關培訓。
? 市財政局：負責保障對醫保支付信息系統研發建設、運營、業務培訓等的財政投入；
? 市衛生健康委：負責督促醫療機構日常規范，強化診療行為監督管理，協助做好醫療機構病案書寫規范工作，做好績效評價管理體系，督促指導醫療機構做好信息化和標準化建設。
? 各級醫保部門負責指導本轄區內醫療機構支付方式改革相關工作，協調信息系統開發，做好醫保結算清單信息收集，督促醫療機構及時有效上傳關鍵信息，完善不在本次改革范圍內醫療機構醫保結算政策銜接。
? 各改革范圍內醫療機構：由醫療機構分管領導協調醫保、病案、信息、財務等部門，做好有關數據來源的質量控制，確保醫療保障基金結算清單各指標項真實、準確、可追溯。按規范提供歷史三年病案數據，按時、按質上傳關鍵信息，做好信息系統開發改造，按期上線。
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