為認真貫徹落實《中共中央?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《中共貴州省委?貴州省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》精神，根據中共遵義市委、遵義市人民政府安排，遵義市醫療保障局在深入調研基礎上，起草了《關于深化醫療保障制度改革的實施意見（征求意見稿）》。現面向社會公開征求意見，公眾可通過以下途徑和方式反饋意見：
一、下載《意見反饋表》（附件2）填寫意見，郵件發送至351627963@qq.com，郵件主題注明“關于深化醫療保障制度改革的實施意見反饋意見”。
二、下載《意見反饋表》（附件2）填寫意見，將《意見反饋表》郵寄至：貴州省遵義市紅花崗區府前路遵義市行政辦公中心2號樓527室（遵義市醫療保障局辦公室收），并在信封上注明“關于深化醫療保障制度改革的實施意見反饋意見”。
反饋意見截止日期為2021年6月16日。
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遵義市醫療保障局
2021年6月2日
附件1：
中共遵義市委?遵義市人民政府
關于深化醫療保障制度改革的實施意見
（征求意見稿）
為深入貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《中共貴州省委?貴州省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》精神，促進全市醫療保障事業高質量發展，結合我市實際，提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想。
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨中央國務院、省委省政府決策部署，圍繞“十四五”規劃及“2035看遵義”遠景規劃，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，夯實“健康遵義”基礎，助力鄉村振興發展，鞏固小康社會成果，增強群眾獲得感、幸福感和安全感，加快建設“紅色傳承引領地、綠色發展示范區、美麗幸福新遵義”。
（二）基本原則。
1.堅持應保盡保、保障基本。基本醫療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，建立與籌資標準和經濟社會發展水平相適應的醫療保障待遇制度。
2.堅持穩健持續、防范風險。落實國家和省籌資標準，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，強化監督管理，確保基金安全。
3.堅持促進公平、筑牢底線。強化制度銜接，逐步縮小待遇差距，增強對特殊困難群體兜底保障功能。
4.堅持科學治理、提質增效。強化系統治理、依法治理、綜合治理、源頭治理，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。
5.堅持系統集成、協同高效。增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。
（三）工作目標。
1.到2025年，待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制取得新突破，醫保公共管理服務能力全面提升，醫藥服務供給質量取得新進展。
2.到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障制度體系，實現醫保公平性和可及性更強、醫藥服務質量更高、醫療行為更加規范、醫保基金更可持續，實現由“付費醫保”向“價值醫保”轉變。
3.到2035年，醫療保障制度體系更加完善，醫療保障治理體系和治理能力現代化基本實現，躋身西部同類城市先進行列。
二、主要任務
（一）構建公平適度、權責清晰的全民醫保制度體系。
1.完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，城鄉居民醫保參保率穩定在98%以上，城鄉特殊困難群眾實現“應保盡保”。職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。建立健全門診統籌制度，增強門診共濟保障能力。穩步改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立與經濟社會發展水平和籌資標準相適應的醫保待遇。合理設置不同級別醫療機構報銷比例，注重對基層醫療機構進行傾斜。嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實現公平適度保障。
2.完善大病保險制度。健全現行大病保險制度，科學覆蓋受益群體，解決患病群眾后顧之憂。根據基金運行情況，科學調整支付比例和年度最高支付限額，發揮大病保險維護社會和諧穩定的“壓艙石”作用。
3.完善醫療救助制度。修訂《遵義市醫療救助管理辦法》，強化醫療救助基金監管，增強醫療救助托底保障功能。建立多部門聯動的醫療救助對象及時精準識別機制，規范和統一救助范圍。健全“監測、預警、保障、救助、防貧”工作體系，優化救助程序，提高救助效率，發揮醫療保障在鞏固脫貧成果和鄉村振興有效銜接中的重要作用。
4.完善多層次醫療保障體系。建立健全職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險，重點提高重特大疾病保障水平，促進與“三重醫療保障”制度的互補銜接。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給。鼓勵社會慈善捐贈，開展醫療救助專項募捐。
（二）構建持續穩健、統籌有力的籌資運行制度體系。
1.完善籌資分擔機制。職工基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和財政補助相結合，繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費政策，規范繳費基數，合理確定費率，實行動態調整。健全城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、企業補充醫療保險籌資機制。開展長期護理險試點工作，積極應對人口老齡化。建立市、縣兩級政府醫療救助資金分擔機制，形成財政投入為主體、社會捐贈為補充的多元化籌資渠道。
2.鞏固提高統籌能力。做實城鄉居民和城鎮職工基本醫保市級統籌，增強基金抵御風險能力。推進市級及以下醫保部門垂直管理，提高治理能力。實施醫療救助市級統籌，增強醫療救助保障能力。
3.加強基金預算管理和風險預警。實行醫保基金市級統收統支，強化基金年度預算約束和績效管理，健全醫保基金審核支付、財務決算、清算審計、績效評價等工作機制，加強醫保基金運行監測、風險評估和預警，有效防范基金運行風險。
（三）建立效益優先、高效管用的醫保支付制度體系。
1.嚴格執行醫保目錄。嚴格執行國家、省醫保目錄，健全完善支付標準。支持“互聯網+”醫療服務發展，在優先保障門診慢特病等復診續方需求基礎上，穩步拓展醫保支付范圍，做好醫保支付政策銜接。
2.完善醫保協議管理。完善醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判的要件和程序。按照全省統一的協議管理辦法及文本，及時完善相關手續。明確“互聯網+”醫療服務協議管理范圍。強化定點醫藥機構履行協議考核，突出行為規范、服務質量和費用控制考核，完善退出機制。
3.持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金預算管理辦法，有序推進DIP等多元復合式支付方式改革，探索中醫適宜技術按病種付費。探索醫療服務與藥品分開支付，激勵藥學人員在促進合理用藥等方面發揮積極作用。進一步健全門診統籌、慢特病、日間手術、中醫特色治療、日間放化療、慢特病、康復治療等待遇支付政策。
（四）構建依法治理、標本兼治的監督管理體系。
1.壓實政治責任。強化黨委組織領導，壓實政府監管責任。各級黨委組織部門加強同級公立醫療機構黨的建設，將基金監管和打擊欺詐騙保成效納入醫療機構領導班子履職情況考核，作為干部選拔任用的重要考核依據。各級紀委監委將同級公立醫療機構打擊欺詐騙保成效納入全面從嚴治黨日常監管內容，列為反腐敗重點工作。各級衛生健康部門切實履行職責，規范醫療機構從業行為。
2.完善體制機制。構建黨委領導、政府監管、內控稽核、社會監督、行業自律、個人守信相結合和大數據分析監測、智能審核為依托的全方位監管格局。成立以市政府分管領導任組長，相關部門主要負責同志為成員的打擊欺詐騙保工作領導小組，健全基金監管工作聯席會議制度，完善跨部門協同監管。探索建立專業化基金監管機構，持續推進基金監管隊伍專業化、標準化、規范化建設。
3.創新監管方式。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善多形式檢查制度，推動監督檢查常態化。加強大數據應用，提升醫保智能監控能力。建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。暢通舉報投訴渠道，兌現舉報獎勵。鼓勵支持社會各界和引入第三方機構參與基金監管。完善社會監督員制度。
4.依法打擊欺詐騙保。嚴格執行法律法規及政策，完善醫保基金監管政策體系。推進醫療保障信用體系建設，到2025年前基本建立醫藥機構、醫務人員和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，建立守信聯合激勵、失信聯合懲戒機制。發揮多部門聯合檢查、聯合執法、聯合懲戒優勢，依法依規依紀追究欺詐騙保單位和個人責任，涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。
（五）構建政策引導、多方協同的三醫聯動制度體系。
1.深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。持續做好國家集中采購中選藥品、醫用耗材等產品使用。發揮醫保基金戰略性購買作用，探索醫用耗材集中帶量聯盟采購。建立權責對等、協調聯動的醫藥價格和招采信用評價制度，推進醫保基金與醫藥企業直接結算。
2.完善醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，治理藥品、醫用耗材價格虛高。堅持以醫療服務價格調整、支付方式改革為突破口，動態調整醫療服務價格，體現醫務人員技術勞務價值，促進臨床新技術發展。建立醫藥價格信息監測與披露機制，完善價格函詢、約談制度。加強藥品價格異常監測預警，強化藥品價格常態化監管。
3.增強醫藥服務可及性。科學規劃醫療衛生資源布局，健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務。加快發展社會辦醫，規范“互聯網＋醫療”等新服務模式發展，推進“共享藥店”建設。完善醫療機構醫療設備配置管理，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科（含新生兒科）、婦女兒童保健、老年病科、精神科等緊缺醫療服務短板。完善基層醫療機構藥品采購配送機制，健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。
4.促進醫療服務能力提升。規范診療行為，促進合理用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，完善考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤，提升現有資源利用率、新增投入有效性和醫保基金使用效益。推進公立醫院薪酬制度改革，完善薪酬總量核定、內部績效考核和薪酬分配辦法，不與藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤。
（六）構建精簡高效、便民利民的公共服務制度體系。
1.優化醫療保障公共服務。推進醫療保障公共服務標準化規范化，建設多渠道一體化的醫療保障公共服務體系。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續，加快完善異地就醫直接結算服務。加快“互聯網＋智慧醫保”信息服務支撐體系建設，推進醫保“診間支付”、醫保電子憑證等“掌上辦”“網上辦”多種經辦服務，打通服務群眾“最后一公里”，為群眾提供更便捷、更貼心服務。
2.提升信息化建設水平。建立全市統一、高效、兼容、便捷的醫保經辦服務、監督管理信息系統，實現信息互聯互通、數據安全共享。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。構建以智能審核、價格監測、電子支付、便民服務等為主載體的智慧醫保信息服務體系，為宏觀決策和精細化管理提供依據。
3.加強經辦能力建設。構建全市統一的醫療保障經辦服務管理體系，補齊醫療保障公共服務短板，夯實醫療保障經辦服務基礎，實現市、縣、鄉全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，根據參保人數、服務量、服務半徑等，合理配置經辦人員，建立健全與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制，著力解決醫保管理服務機構弱化、編制不足、鄉鎮“斷層”等現實問題。合理安排預算，確保醫療保障公共服務機構正常運行。
4.探索醫保治理新格局。推進醫療保障經辦機構法人治理，鼓勵商業保險機構和社會組織等社會力量參與經辦服務。探索建立跨區域醫保管理協作機制，提升公共服務和基金監管效能。建立醫保專家庫，提供高質量決策支持和技術支撐。持續深化醫保領域“放管服”和作風建設，推進經辦服務標準化建設，健全完善監管、考評機制，全面實施“好差評”制度。
（七）構建運轉高效、防范有力的應急保障制度體系。
1.完善重大疫情醫療救治費用保障機制。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，實施重大疫情醫療保障基金應急預撥，確保先救治、后收費。探索建立罕見病醫保政策保障機制，增強醫保兜底功能。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
2.健全防風險守底線的制度體系。完善緊急情況醫療機構先救治、后收費等保障機制，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。發揮醫保基金保障功能，有效防范、及時應對、妥善處置重大風險，維護社會和諧穩定。
三、保障措施
（一）加強組織領導。
各級黨委和政府要將醫療保障制度改革納入黨政工作重要議事日程，把黨的領導貫穿到醫療保障改革發展全過程。市政府常務會議每年聽取一次醫療保障工作匯報，研究重大改革舉措。成立由市政府主要領導任組長、分管領導任副組長、相關部門主要負責同志為成員的深化醫療保障制度改革工作領導小組，將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，統籌推進醫保制度改革，確保改革目標如期實現。
（二）強化協同配合。
建立深化醫療保障制度改革重點單位聯席會議和協同單位溝通協作工作機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。強化人、財、物保障，著力解決醫保管理服務機構弱化、編制不足、鄉鎮“斷層”等現實問題，為改革創造良好條件。市醫保局負責統籌推進醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題。各有關部門按照職責配合做好改革相關事宜。
（三）做好宣傳引導。
各級宣傳、醫療保障等部門要建立宣傳工作長效機制，采取多種形式，加強醫療保障制度改革宣傳解讀，開展醫療保障政策宣傳“八進”活動，積極回應社會關切，凝聚社會共識，營造醫療保障制度改革良好氛圍，合理引導預期。
（四）嚴格監督考核。
抓好深化醫療保障制度改革短期、中期、長期及年度重點改革目標任務責任分解，確保深化醫療保障制度改革蹄疾步穩推進。市人大常委會、市政協要加強深化醫療保障制度改革的法律監督和民主監督，定期開展執法檢查和工作視察。加強深化醫療保障制度改革全過程的督導考核，定期通報改革進展。遇有重大情況，及時按程序請示報告。