??? 近日，瑞昌市醫(yī)保局與修水縣醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)力，通過(guò)組織特例單議病例專(zhuān)家跨縣交叉評(píng)審，為2024年度醫(yī)保基金DIP清算支付工作注入新活力，為醫(yī)保精準(zhǔn)支付開(kāi)辟新路徑。
???跨縣攜手，開(kāi)啟專(zhuān)業(yè)評(píng)審新局
???此次跨縣評(píng)審是醫(yī)保領(lǐng)域協(xié)同合作的一次創(chuàng)新實(shí)踐。瑞昌市與修水縣醫(yī)保局打破地域界限，相互邀請(qǐng)對(duì)方總醫(yī)院涵蓋ICU、腫瘤科、腎內(nèi)科、腦外科、康復(fù)科等多個(gè)領(lǐng)域的DIP評(píng)審專(zhuān)家共計(jì)60人參與評(píng)審。修水縣、瑞昌市定點(diǎn)醫(yī)院分別申報(bào)131份、130份費(fèi)用超5倍特例單議病例，在“物移人靜”的創(chuàng)新模式下，帶著病歷跨越地域界限，接受集中評(píng)審。這種跨縣合作模式，整合了兩地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療專(zhuān)家資源，為評(píng)審工作提供了更全面、專(zhuān)業(yè)的視角，有助于提升評(píng)審的公正性和權(quán)威性。
???三級(jí)質(zhì)控，聚焦特殊病例評(píng)估
???評(píng)審過(guò)程嚴(yán)格遵循“病例申報(bào)—材料審核—專(zhuān)家評(píng)議”三級(jí)質(zhì)控流程，重點(diǎn)針對(duì)臨床診療復(fù)雜度高、醫(yī)療資源消耗大的特殊病例開(kāi)展專(zhuān)業(yè)評(píng)估。評(píng)審專(zhuān)家組憑借深厚的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)功底，依據(jù)疾病診療規(guī)范及臨床路徑指南，從診斷合理性、檢查適宜性、用藥合規(guī)性等5個(gè)關(guān)鍵方面進(jìn)行細(xì)致評(píng)審。這種科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)審方式，確保了對(duì)每一個(gè)病例的全面、深入分析，為醫(yī)保基金的合理支付提供了有力依據(jù)。
???專(zhuān)家互評(píng)，規(guī)范特例單議規(guī)程
???通過(guò)專(zhuān)家互評(píng)、集體決策的方式，評(píng)審工作不僅對(duì)符合特例單議的病例給予了認(rèn)可，還針對(duì)不符合的病例詳細(xì)說(shuō)明理由、提出建設(shè)性建議。這一過(guò)程進(jìn)一步規(guī)范了特例單議工作規(guī)程，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)控意識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)復(fù)雜患者時(shí)，無(wú)需再因醫(yī)保支付問(wèn)題而有所顧慮，能夠更加專(zhuān)注于患者的診療，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。
???持續(xù)發(fā)力，構(gòu)建長(zhǎng)效管理機(jī)制
???此次跨縣評(píng)審只是一個(gè)開(kāi)始，瑞昌市醫(yī)保局將著力構(gòu)建常態(tài)化專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制，進(jìn)一步完善按病種分值付費(fèi)(DIP)特例單議評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)體系。通過(guò)實(shí)施醫(yī)保基金全周期精細(xì)化管理，提升政策執(zhí)行精準(zhǔn)度與服務(wù)效能，切實(shí)保障參保群眾權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的科學(xué)管控與高效利用。這不僅有助于提高醫(yī)保基金的使用效率，還能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)朝著更加規(guī)范、高效的方向發(fā)展。