各有關單位：
?? 根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《自治區醫保局關于轉發國家醫療保障局醫療機構和零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法的通知》（桂醫保發〔2021〕2號）和《南寧市醫療保障局關于做好醫療機構和零售藥店醫療保障定點管理有關工作的通知》（南醫保發〔2021〕2號）精神，及自治區對定點醫療機構和定點零售藥店管理的有關規定，為進一步做好醫療機構南寧市醫療保障定點（以下簡稱“醫保定點”）確定工作，現就有關事項通知如下：
一、申請條件
屬南寧市轄區內的醫療機構，申請南寧市醫保定點的，應當同時具備以下基本條件：
（一）取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構等以下類別的醫療機構：
1.綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
2.專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院；
3.社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所)；
4.獨立設置的急救中心；
5.安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
6.養老機構內設的醫療機構。
互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由醫保經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。
（二）正式運營至少3個月；
（三）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫師執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
（四）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
（六）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；
（七）按照醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照核準的服務范圍執業。
二、申請材料及要求
具備上述條件的醫療機構在工作日內（除法定節假日外）均可向所在轄區的醫保經辦機構提出醫保定點申請，提交材料如下：
（一）《南寧市醫療保障定點醫療機構申請表》，原件1份；
（二）醫療機構執業許可證副本或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照，復印件1份或核原件；
（三）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本，原件或復印件1份；
（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料，原件1份；
（五）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告，原件1份；
（六）醫療機構科室構成及人員花名冊，原件1份。
三、辦理程序
（一）定點申請
醫療機構提出定點申請，醫保經辦機構即時受理。對申請材料內容不全的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
（二）綜合評估
醫保經辦機構組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
1.核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；
2.核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；
3.核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
4.核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；
5.核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果分為合格和不合格。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
?
（三）對外公示
對于評估合格的，醫保經辦機構納入擬簽訂醫保協議的醫療機構名單，并將名單在市級醫保行政部門門戶網站進行公示，公示期為5個工作日。
（四）協商談判和安裝信息系統
經公示無異議后，醫保經辦機構與擬簽訂醫保協議的醫療機構協商談判，達成一致的，醫療機構按規定安裝醫保信息系統。
（五）簽訂醫保協議
醫保信息系統安裝后運行正常的醫療機構，簽署誠信服務承諾書，醫保經辦機構與其簽訂醫保協議。
（六）信息公布
醫保經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
四、不予受理的情形
醫療機構有下列情形之一的，不予受理醫保定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
五、監督管理
（一）市本級非基層醫療機構醫保定點確定工作由市級醫保經辦機構組織開展；市本級基層醫療機構（包括社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所)）醫保定點確定工作由所在城區（開發區）醫保經辦機構組織開展；市屬各縣（含武鳴區）醫療機構醫保定點確定工作由所在縣（含武鳴區）醫保經辦機構組織開展。
（二）各級醫保經辦機構對轄區內的定點醫療機構進行協議管理。定點醫療機構應簽署誠信服務承諾書，嚴格遵守醫保服務協議相關規定，加強管理，規范醫保服務行為，為參保人員提供優質、高效、便捷的醫療保障服務。
（三）醫療機構申請南寧市醫保定點，經查發現提供虛假材料，未確定為醫保定點的，取消申請資格，且3年內不得重新申請；已確定為醫保定點的，解除醫保服務協議，且3年內不得重新申請。
六、工作要求
（一）各級經辦機構要高度重視醫療機構醫療保障定點確定工作，加強宣傳培訓，充分利用多種渠道做好有關政策的宣傳引導和政策解釋工作。
（二）各級經辦機構要嚴格執行本通知要求，不得自行增加申報材料、調整辦理程序等，應認真做好醫療機構醫療保障定點確定工作的銜接。
本通知自2021年5月24日起執行，此前與本通知規定不一致的，按本通知執行。今后如自治區公布統一的醫保定點確定經辦規程，我中心將按經辦規程內容另發通知。
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南寧市醫療保障事業管理中心
?????????????????????????????2021年5月24日
?
附件1
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南寧市醫療保障定點醫療機構
申請表
?
申請單位?????????????????????????
申請時間?????????????????????????
填?寫?說?明
一、本表可用鋼筆、水性筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“申請內容”一欄填寫內容為“×××醫療機構自愿申請成為南寧市醫療保障定點醫療機構，嚴格執行醫療保障相關的政策、法規，竭誠為參保人員提供基本醫療服務，接受醫療保障部門的監督和管理；承諾申請材料內容屬實，不存在弄虛作假情況，如存在，愿承擔一切后果并自愿放棄本次申請及3年內再次申請資格”。
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醫療機構名稱
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單位地址
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法定代表人
（負責人）
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身份證號
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法定代表人
（負責人）電話
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單位對外電話
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聯系人
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聯系人電話
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營業執照
（統一社會信用代碼）
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所有制形式
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經營性質
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□營利 □非營利
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對公賬戶
開戶行名稱
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賬號
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戶名
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醫療機構執業許可證號
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醫療機構執業許可證發證時間
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醫療機構等級
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場所面積
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????????m2
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診療科目
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服務類型
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□門診 □住院
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科室情況
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臨床科室： ?個
醫技科室： ?個
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床位情況
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核定床位： ??張
開放床位： ??張
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人
員
組
成
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執業醫師
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共 ?人，其中:高級職稱 ?人，中級職稱 ?人，初級職稱 ?人。
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注冊護士
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共 ?人，其中:高級職稱 ?人，中級職稱 ?人，初級職稱 ?人。
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醫技（含藥劑）人員
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共 ?人，其中:高級職稱 ?人，中級職稱 ?人，初級職稱 ?人。
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其他人員
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共 ???人
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合 計
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人
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申請醫保定點前3個月診療服務量情況（???年???月至???年??月）
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總收入
（萬元）
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總支出
（萬元）
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是否正式運營滿3個月
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□是 ?□否
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是否至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師
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□是 ?□否
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是否由主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構設內部醫保管理部門，安排專職工作人員
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□是 ?□否
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是否具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等
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□是 ?□否
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是否具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接
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□是 ?□否
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醫院信息系統是否具備藥品、醫用耗材等管理功能并能真實記錄“進、銷、存”等情況
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□是 ?□否
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是否按照醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照核準的服務范圍執業
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□是 ?□否
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是否以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍
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□是 ?□否
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基本醫療服務是否執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策
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□是 ?□否
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是否存在以下情形：未依法履行行政處罰責任的；以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年；因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任；因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任
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□是 ?□否
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法定代表人、主要負責人或實際控制人是否曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年
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□是 ?□否
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法定代表人、主要負責人或實際控制人是否被列入失信人名單
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□是 ?□否
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申請內容
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?
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?
?
?
?
?
?
?
?
?
（申請單位印章）
?
法定代表人簽字 ?????????????????????年 ??月 ??日
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附件2
醫療機構科室構成及人員花名冊
醫療機構名稱（蓋章）：
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序號
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姓名
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性別
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身份證號
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職稱/職務
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科室
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資格證書編號
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執業證書編號
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執業類別
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執業范圍
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注冊在本機構執業時間
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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……
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附件3
醫療機構南寧市醫療保障定點確定考核評估表
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醫療機構名稱： ???????????????????????????????????????????????????????????????考核評估日期： ?????年 ?????月 ?????日 ??????????????????????????????????????
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序號
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評估項目
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評估辦法
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評估標準
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評估意見
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備注
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1
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核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證
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核對證件及核查科室設置
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證件在有效期內，且按照醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證核準的服務范圍執業視為合格。
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????□合格
????□不合格
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2
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核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息
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核對人員及證件
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人證相符，且至少有一名醫師注冊地在本機構的，視為合格。人證不相符，或人員無相關證件的，均視為不合格。
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????□合格
????□不合格
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3
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核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備
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核查基礎設施和儀器設備
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配備與衛生健康部門核準開展的診療科目相適應的基礎設施和儀器設備的，視為合格。
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????□合格
????□不合格
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4
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核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果
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核查相關制度及醫療機構評審結果
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具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度，視為合格。
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????□合格
????□不合格
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5
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核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件
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核查醫療機構信息系統
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至少具備藥品、醫用耗材等管理功能，并能真實記錄“進、銷、存”等情況的，視為合格。
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????□合格
????□不合格
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考核評估結果
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??□合格
????□不合格
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?? 備注：符合申請條件、材料真實、“評估意見”各項均為“合格”的醫療機構考核評估結果為合格。