浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕50號
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，省級醫(yī)療機構(gòu)：
??? 經(jīng)局長辦公會審議通過，現(xiàn)將《浙江省基本醫(yī)療保險DRGs點數(shù)付費評價辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，試行期一年。執(zhí)行中有何問題和意見，請及時向省醫(yī)療保障局報告。
浙江省醫(yī)療保障局
2021年9月15日
（此件主動公開）
浙江省基本醫(yī)療保險DRGs點數(shù)付費評價辦法（試行）
第一條? 為有效推進基本醫(yī)療保險DRGs點數(shù)付費改革，提升患者醫(yī)療保障改革獲得感，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，防范化解醫(yī)保基金運行風(fēng)險，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《浙江省醫(yī)療保障條例》《國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費技術(shù)規(guī)范和分組方案》《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條? 評價工作遵循“公平、公正、公開”的原則，科學(xué)、真實反映醫(yī)療機構(gòu)的實際工作情況。
第三條? 本辦法適用于全省實施DRGs點數(shù)付費的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
第四條? DRGs點數(shù)付費評價內(nèi)容包括：
（一）組織管理和制度建設(shè)：DRGs點數(shù)付費組織架構(gòu)、保障措施等。制度建設(shè)包括病案管理、成本核算管理、內(nèi)部績效評價管理等。
（二）病案質(zhì)量與目錄管理：病案質(zhì)量管理、編碼管理、年度病例反饋率、目錄管理。
（三）服務(wù)能力：醫(yī)療機構(gòu)收治病例覆蓋DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)值（CMI值）、住院服務(wù)人次數(shù)。
（四）行為規(guī)范：評判分解住院、推諉重病人、醫(yī)療服務(wù)提供不足、將住院費用分解至門診結(jié)算等行為。
（五）質(zhì)量管理：15日內(nèi)再入院率（惡性腫瘤放、化療，納入床日付費管理等符合診療技術(shù)規(guī)范情況除外）。
（六）資源使用效率：醫(yī)療機構(gòu) DRG 的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)。
（七）DRG費用控制：人次人頭比、自費項目費用比例。
（八）指令性任務(wù)完成情況。
第五條? 評價分為日常評價和年度評價兩種形式，日常評價主要通過分析結(jié)算和病案信息進行，年度評價主要依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)DRGs點數(shù)付費改革績效評價表》（以下簡稱《評價表》）對醫(yī)療機構(gòu)進行評價。
（一）日常評價。醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)“分解住院”等違規(guī)醫(yī)療行為進行監(jiān)管。
（二）年度評價。分自評和被評兩個階段。每年初醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療機構(gòu)DRGs點數(shù)付費改革績效評價表》所列項目對上一年度的工作開展自評，如實填報自評分。醫(yī)保部門組織有關(guān)部門和專家組成年度評價組，對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行DRGs點數(shù)付費改革工作開展評價，對醫(yī)療機構(gòu)自評情況開展審核和復(fù)查，按《評價表》所列項目給予賦分。
第六條? 以評價組評價分為主要依據(jù)，綜合日常評價、定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等情況，對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評定后確定四個評價等次：評價分90分（含）及以上的為優(yōu)秀，80（含）～90分為良好，60（含）～80分為合格，60分以下為不合格。
第七條? 評價結(jié)果主要應(yīng)用于DRGs點數(shù)付費。
（一）日常評價結(jié)果應(yīng)用。
1．對查實“分解住院”“健康體檢住院”“掛名（床）住院”“不符合出入院指征住院”等情形的病例，其對應(yīng)DRG點數(shù)不予計算，情節(jié)嚴重的，按對應(yīng)DRG基準點數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù)。
2．對查實“將住院費用分解至門診結(jié)算”的病例，其對應(yīng)DRG點數(shù)不予計算，情節(jié)嚴重的，按對應(yīng)DRG基準點數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù)。
3．對查實“要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費住院”等方式降低病組均費的病例，該病例住院期間所有費用不予計算點數(shù)，情節(jié)嚴重的，按對應(yīng)DRG基準點數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù)。
4．對查實“高套點數(shù)”的病例，其對應(yīng)DRG點數(shù)不予計算，情節(jié)嚴重的，按對應(yīng)DRG基準點數(shù)1倍以上2倍以下扣除該醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù)。
5．定點醫(yī)療機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施上述行為之一的，可按不超過5倍標準扣除相應(yīng)DRG的基準點數(shù)。?
6．其它損害參保人和醫(yī)療保障基金利益的診療行為，可按不超過2倍的標準扣除相應(yīng)DRG的基準點數(shù)。
7．醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在日常評價中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為已構(gòu)成欺詐騙保的，應(yīng)及時報告同級醫(yī)療保障行政部門；違規(guī)行為已構(gòu)成中止或解除定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)按規(guī)定中止或解除協(xié)議。
8．醫(yī)療保障行政部門已對違法違規(guī)行為做出行政處罰的，根據(jù)過罰相當和比例原則對相應(yīng)病例的點數(shù)做出處理。
9．定點醫(yī)療機構(gòu)因違法違規(guī)行為被加計扣除的點數(shù)不納入當年可分配的醫(yī)保基金總額。
（二）年度評價結(jié)果應(yīng)用。
按照每月不超過預(yù)撥金額的5%建立質(zhì)量保證金，對年度評價結(jié)果為合格以上的醫(yī)療機構(gòu)全額撥付質(zhì)量保證金；對優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)除全額撥付質(zhì)量保證金外，實行點數(shù)激勵，激勵點數(shù)折算金額實行封頂，激勵醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量原則上不超過20%；對不合格的醫(yī)療機構(gòu)不予撥付質(zhì)量保證金，在年度清算時按實際評估分扣除一定點數(shù)，并可暫停撥付一定期限的醫(yī)保費用，責(zé)令整改。整改不合格的，按規(guī)定中止醫(yī)保協(xié)議或解除醫(yī)保協(xié)議。
第八條? 評價中發(fā)現(xiàn)并查實涉及違規(guī)行為的責(zé)任醫(yī)生按醫(yī)保醫(yī)師有關(guān)規(guī)定處理，并納入個人信用征信系統(tǒng)。
第九條? 設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門根據(jù)本辦法內(nèi)容，及時修訂完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
第十條? 設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)本辦法結(jié)合當?shù)貙嶋H制定實施細則。
第十一條? 設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門對存在疾病爆發(fā)、公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致特殊情況的醫(yī)療機構(gòu)，按照合理原則調(diào)整評價項目內(nèi)容。
第十二條? 本辦法從2021年10月1日起實施。
附表
醫(yī)療機構(gòu)DRGs點數(shù)付費改革績效評價表
填報單位（蓋章）：
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項目
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自評內(nèi)容
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分值
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評分標準
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自評分
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評估分
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組織管理和制度建設(shè)（5分）
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1．建立由分管院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的DRG管理組織，明確分工，落實職責(zé)，并配備專人具體負責(zé)DRG管理工作。
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1分
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未建立組織扣1分，無明確分工、職責(zé)未落實扣1分，無專人負責(zé)扣1分。
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2．病案管理、成本核算管理、績效評價管理等制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理。
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1分
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管理制度不健全的扣1分，文件資料管理不規(guī)范的扣1分。
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3．定期分析參保人員的醫(yī)療費用及病組運行情況，及時解決問題；根據(jù)情況不定期抽查，及時查處違規(guī)行為。
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1分
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不進行定期分析的扣1分；未進行抽查的扣1分；發(fā)現(xiàn)問題未及時整改的扣1分。
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4．積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費用、病例病案的監(jiān)督、審核，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。
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2分
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不積極配合監(jiān)督檢查的每次扣1分。
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指令性任務(wù)完成情況（10分）
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醫(yī)療保障年度指令性任務(wù)完成情況。
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10分
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按完成情況計分。
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病案質(zhì)量與目錄管理（27分）
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1．病案質(zhì)量管理（14分）
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1.1嚴格按照技術(shù)規(guī)范標準正確填寫主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、次要手術(shù)等。病案首頁填寫完整、規(guī)范。
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10分
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發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的，違規(guī)1例扣0.5分，“高套點數(shù)”的1例扣2分。
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1.2 每月按規(guī)定及時上傳住院病案信息并做好病例分組反饋工作。
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2分
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每次不及時上傳、反饋的扣1分。
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1.3按要求建立電子病案管理系統(tǒng)。
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2分
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未建立的扣2分。
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2．編碼管理（4分）
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2.1嚴格執(zhí)行15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準。
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2分
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違規(guī)1例扣1分。
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2.2及時動態(tài)維護醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。
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2分
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未及時維護的每次扣1分。
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病案質(zhì)量與目錄管理（27分）
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3．年度病例反饋率（4分）
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3.1合理控制調(diào)整分組病例的比例。
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4分
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申請調(diào)整分組病例數(shù)占總病案數(shù)超過5%，每增加1個百分點扣1分；或申請調(diào)整分組病案數(shù)超過2000例的，每增加100例，扣1分。
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4．目錄管理（5分）
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4.1嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄管理規(guī)定。
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3分
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違規(guī)1例扣0.1分。國家有特殊要求配備使用的，如談判藥品等，而未配備使用的發(fā)現(xiàn)1例扣1分。帶量采購藥品未完成約定采購量，扣1分。
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4.2嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目管理規(guī)定。
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2分
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違規(guī)1例扣1分。
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服務(wù)能力（6分）
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1．醫(yī)療機構(gòu)收治病例覆蓋DRG組數(shù)。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個百分點扣0.5分。
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2．病例組合指數(shù)值（CMI值）。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個百分點扣1分。
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3．住院服務(wù)人次數(shù)。
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2分
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相較前一年同比下降的，每下降5個百分點扣0.5分。
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行為規(guī)范（22分）
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1．嚴格執(zhí)行浙江省、市醫(yī)療收費標準。
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4分
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不能做到價格、收費公開的扣1分。不向社會公開醫(yī)藥費用和費用結(jié)構(gòu)扣1分。違規(guī)收費的每例扣１分。
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2．嚴格掌握住院病人的出入院標準，嚴禁分解住院、健康體檢住院、掛名（床）住院、不符合入出院指征住院。
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5分
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查實的每例扣１分。
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3．因病施治，嚴禁將住院費用分解至門診結(jié)算。嚴禁要求參保病人在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費住院。
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5分
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查實的每例扣１分。
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4．嚴禁推諉重病人。
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6分
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查實的每例扣２分。
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5．造成醫(yī)療保障基金損失的其他行為。
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2分
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查實的每例扣1分。
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質(zhì)量管理（10分）
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1．15日內(nèi)再入院率（惡性腫瘤放、化療，納入床日付費管理等符合診療技術(shù)規(guī)范情況除外）。
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10分
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相較前一年同比上升的，每上升0.5個百分點扣1分。
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資源使用效率（10分）
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1．費用消耗指數(shù)。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個百分點扣0.5分。
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2．時間消耗指數(shù)。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個百分點扣0.5分。
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DRGs費用控制（10分）
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1．人次人頭比。
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5分
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相較前一年同比上升的，每上升1個百分點扣1分。
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2．參保人員個人政策范圍外費用占醫(yī)療總費用的比例控制在15%以內(nèi)。
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5分
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每超過1個百分點扣1分。
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自? 評? 分? ? 合? 計
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填報人：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?審批人：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?日期：? ? ? 年? 月? 日
指標及術(shù)語解釋
1．主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、次要手術(shù)操作填寫準確性：本次住院上報的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、次要手術(shù)填寫依據(jù)應(yīng)體現(xiàn)在病案記錄中（如病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等），并與收費清單內(nèi)容相符。主診斷選擇符合相關(guān)規(guī)范。
2．病案首頁信息填寫完整性：根據(jù)相關(guān)規(guī)范對影響DRG分組的必填項進行填寫。
3．低病高編：醫(yī)療機構(gòu)未按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范上傳病案首頁信息，通過調(diào)整主診斷、調(diào)整主手術(shù)、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式使病案進入費用更高分組。
4．病例組合指數(shù)值（CMI值）=Σ（某DRG基準點數(shù)×該醫(yī)院該DRG的病例數(shù)）÷（該醫(yī)院全體病例數(shù)×100）。
5．健康體檢住院：以體檢為主要目的；或無明顯入院指征，僅以檢查檢驗為主的醫(yī)保住院結(jié)算。
6．掛名（床）住院：是指參保患者在住院期間長時間離開醫(yī)院或?qū)嶋H未進行相關(guān)診療。包括：
（1）患者住院期間不在病房或未辦理請假手續(xù)但不在醫(yī)院的；（2）住院費用中僅有檢查費用、藥品費用而無其他相應(yīng)住院項目費用的；（3）患者費用明細中僅有床位費等項目費用卻未有具體診療行為的；（4）患者單次住院期間，總請假天數(shù)超過總住院天數(shù)二分之一的；（5）住院期間仍回家休養(yǎng)或回單位上班等情形；（6）患者未實際入院前已經(jīng)辦理住院并產(chǎn)生醫(yī)療費用；（7）其他各種形式的掛名（床）住院情形。
7．分解住院：指醫(yī)療服務(wù)提供方為未達到出院標準的參保患者辦理出院，在短時間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應(yīng)當一次住院完成的診療過程分解為兩次或兩次以上住院診療過程的行為。包括：（1）術(shù)前檢查費用分解至門診結(jié)算；（2）同一住院過程病例拆分為DRG和床日付費結(jié)算；（3）病人出院后通過調(diào)整主診斷再次入院；（4）可以一次完成的多個手術(shù)分解為多次手術(shù)；（5）將不符合出院條件的病人轉(zhuǎn)至他院治療；（6）相同疾病轉(zhuǎn)科治療,多次結(jié)算；（7）其他分解住院情況。
8．不符合入院指征住院：無明顯入院指征，入院后相關(guān)檢查、用藥、診療等與本次住院診療無關(guān)，或短期內(nèi)無診療依據(jù)反復(fù)多次化驗、檢查。
9．住院費用分解至門診結(jié)算：指患者住院期間所必需的藥品、檢驗檢查及診療等項目未按住院結(jié)算，讓患者到門診進行結(jié)算；或者術(shù)前檢查費用分解至門診結(jié)算。
10．無正當理由，下列情形可視為推諉危重病人：（1）在急診室留觀超過72小時，未被收入住院病房繼續(xù)治療的；（2）患者及家屬投訴查實的，醫(yī)療機構(gòu)不予以接收危重病人事件的；（3）經(jīng)大數(shù)據(jù)分析，危重病人治療病例不合理下降的；（4）其他可以被認定的情形。
11．以騙取醫(yī)療保障基金為目的參考《醫(yī)療保障基金使用管理條例》第四十條：（1）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；（3）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；（4）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
12．提供醫(yī)療服務(wù)不足或提前出院：為了獲取更多利益，該用的藥物不給使用，該進行的治療不予治療，或?qū)⒉环铣鲈褐刚鞯牟∪顺鲈海绊懠膊≈委煟趸蛭＜安∪松?
13．費用消耗指數(shù)=Σ（該醫(yī)療機構(gòu)該病組住院均次費用÷全部醫(yī)療機構(gòu)該病組住院均次費用×該醫(yī)療機構(gòu)該病組病例數(shù)）÷該醫(yī)療機構(gòu)總病組病例數(shù)。
14．時間消耗指數(shù)=Σ（該醫(yī)療機構(gòu)該病組平均住院日÷全部醫(yī)療機構(gòu)該病組平均住院日×該醫(yī)療機構(gòu)該病組病例數(shù)）÷該醫(yī)療機構(gòu)總病組病例數(shù)。
15．人次人頭比=總費用人次÷總費用人頭。
16．參保人員個人政策范圍外費用占醫(yī)療總費用的比例=自費醫(yī)藥費用÷總醫(yī)藥費用。
17．指令性任務(wù)：主要指國家醫(yī)療保障部門或省委省政府布置的任務(wù)。2021年度一是轄區(qū)內(nèi)90%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)（其中二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)達到100%）完成醫(yī)保電子憑證接入改造，全年各地使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率要達到20%以上（在杭省級醫(yī)院結(jié)算率要求達到25%以上）；二是定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)院藥品配備與國家談判藥品調(diào)整聯(lián)動機制，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，定點醫(yī)療機構(gòu)須及時召開藥事會議，應(yīng)配盡配。
以后每年度根據(jù)國家和省要求確定該任務(wù)。
18．評價表里各細分項最高扣分額不得超過該細分項所賦分值。