??? 實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展是中國(guó)式現(xiàn)代化的本質(zhì)要求，是全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家的首要任務(wù)。醫(yī)療保障是國(guó)家治理體系的重要組成部分，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展也是推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的重要任務(wù)。醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵是提高醫(yī)保的保障效能，為人民群眾提供更多更好更優(yōu)的服務(wù)，提高人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
??? 2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)突出體現(xiàn)了醫(yī)保保障效能的提升。本文擬從中選擇三個(gè)方面來(lái)從數(shù)據(jù)的角度分析醫(yī)保保障效能的提升。
??? 第一，醫(yī)保目錄調(diào)整與擴(kuò)容，更多好藥、新藥進(jìn)入醫(yī)保，擴(kuò)展了醫(yī)保的保障廣度。醫(yī)療保障的待遇保障有兩個(gè)維度：一是保障的廣度，即納入到醫(yī)保覆蓋范圍的醫(yī)療服務(wù)及藥品，其中藥品是主要的部分，即醫(yī)保的藥品目錄，它直接決定了哪些藥品可以報(bào)銷、哪些不能報(bào)銷。二是保障的深度或程度，即報(bào)銷的比例。社會(huì)上通常關(guān)注的更多的是保障的深度，以報(bào)銷比例來(lái)衡量保障水平是一個(gè)通常的做法。但實(shí)際上，保障廣度也非常重要，在某些情況下甚至更為重要。
??? 國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)將醫(yī)保藥品目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整放在重要位置，建立了醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制，每年都會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。雖然調(diào)整的原則是有進(jìn)有出，但從數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)保藥品目錄所包含的藥品是持續(xù)擴(kuò)大的。動(dòng)態(tài)調(diào)整出去的藥品占少數(shù)，主要是臨床效果差、性價(jià)比不高以及有更好的替代品的一些藥品。截止到2024年，醫(yī)保藥品目錄中覆蓋了3159種藥品，其中西藥1765種，中成藥1394種;總體上看，2018年以來(lái)醫(yī)保藥品目錄累計(jì)調(diào)增835種藥品。
??? 醫(yī)保藥品目錄的擴(kuò)容除了數(shù)量上的增加外，很重要的是“質(zhì)量”的提升，創(chuàng)新藥正在以前所未有的速度和規(guī)模進(jìn)入到醫(yī)保目錄中。國(guó)家醫(yī)保局建立了獨(dú)家藥品談判準(zhǔn)入的機(jī)制，加快了創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的速度，五年內(nèi)新上市藥品在當(dāng)年醫(yī)保目錄新增品種中占比從2019年的32%提高至2024年的98%。2024年新納入醫(yī)保目錄的91個(gè)藥品中，有33個(gè)實(shí)現(xiàn)了“當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入”。新藥從獲批上市到進(jìn)入醫(yī)保目錄從原來(lái)的5年左右降到1年左右，約80%的創(chuàng)新藥可以在上市2年內(nèi)納入醫(yī)保目錄。從規(guī)模上看，從2018年到2024年醫(yī)保談判的新增藥品協(xié)議期內(nèi)銷售額超過(guò)5400億元，其中醫(yī)保基金支出超過(guò)3700億元。
??? 第二，藥品和耗材的集中帶量采購(gòu)降低患者購(gòu)藥負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。除了在專利期的創(chuàng)新藥外，市場(chǎng)上大量存有的是仿制藥。仿制藥是維系基本藥物安全、滿足人民群眾日常用藥所需的基石。相比于創(chuàng)新藥，仿制藥可以通過(guò)大規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)化工業(yè)化實(shí)現(xiàn)低成本量產(chǎn)。但是，在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間我國(guó)藥品價(jià)格虛高，大量仿制藥在過(guò)了專利期后仍然維持較高的價(jià)格，其原因一是在銷售端的帶金銷售等扭曲性行為導(dǎo)致價(jià)格高企，二是仿制藥行業(yè)仍然存在散亂小差等現(xiàn)象，企業(yè)規(guī)模小、行業(yè)集中度不高。國(guó)家醫(yī)保局成立后積極開(kāi)展了帶量采購(gòu)，在通過(guò)防止藥品一致性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，在保證藥品質(zhì)量和安全的前提下，通過(guò)保證銷售量的方式來(lái)?yè)Q取藥品價(jià)格的降低。
??? 自2018年以來(lái)已累計(jì)開(kāi)展10批國(guó)家組織藥品的集中帶量采購(gòu)，納入435種藥品;累計(jì)開(kāi)展5批國(guó)家組織的高值醫(yī)用耗材集采集中帶量采購(gòu)，覆蓋心內(nèi)科、骨科、眼科等領(lǐng)域7大類高值醫(yī)用耗材。2024年開(kāi)展了第十批國(guó)家組織藥品集采，涉及62種品種;開(kāi)展第五批國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集采集采，涉及外周血管支架、人工耳蝸2個(gè)品種。再加上各個(gè)省以及省際聯(lián)盟的集采，多數(shù)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品已經(jīng)逐步納入到集采中，為實(shí)現(xiàn)應(yīng)采盡采的目標(biāo)打下了良好的基礎(chǔ)。
??? 藥品和耗材的集中帶量采購(gòu)產(chǎn)生了兩個(gè)效應(yīng)：一方面降低了人民群眾的購(gòu)藥負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保基金的保障效能，一些藥品在集采后價(jià)格下降幅度很大，有的藥品價(jià)格能夠下降一半以上;另一方面，則促使仿制藥行業(yè)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，行業(yè)集中度在提高，同時(shí)企業(yè)投入到創(chuàng)新的資金大幅增加。
??? 第三，異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)持續(xù)優(yōu)化。異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是適應(yīng)我國(guó)人口大規(guī)模流動(dòng)常態(tài)化的重大舉措，是便利人民群眾獲得醫(yī)療保障的重大舉措。我國(guó)人口的大規(guī)模的流動(dòng)，一是農(nóng)民工群體，他們從農(nóng)村來(lái)到城市，從一個(gè)城市到另一個(gè)城市，他們?cè)诶霞覅⒓恿酸t(yī)保，流動(dòng)到新的地方后，有就醫(yī)的需求。二是異地退休和異地居住的老年人，他們有的是在一個(gè)地方工作、到另一個(gè)地方退休，有的是隨子女遷移到城市，特別是隨子女遷移的老年人越來(lái)越多。他們?cè)诰幼〉氐木歪t(yī)需求和保障可以通過(guò)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。三是近年來(lái)興起和不斷發(fā)展的異地養(yǎng)老、旅居等群體，比如北京的老年人到周邊河北等地的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老公寓等居住。再有一些重癥、疑難雜癥等需要到異地就醫(yī)的人群，他們也需要直接結(jié)算系統(tǒng)的支持。通過(guò)直接結(jié)算系統(tǒng)既可以免除墊資壓力，又可以免除來(lái)回報(bào)銷的成本。
??? 我國(guó)自2016年即開(kāi)始推進(jìn)住院費(fèi)用的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作;2022年又開(kāi)始門診的跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。2024年全國(guó)普通門急診、門診慢特病以及住院異地就醫(yī)就診人次3.97億次，直接結(jié)算費(fèi)用7867.74億元，極大減輕了參保人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
??? 習(xí)近平總書(shū)記在2025年新年賀詞中談到民生保障時(shí)專門提到了異地就醫(yī)直接結(jié)算，指出“直接結(jié)算范圍擴(kuò)大方便了異地就醫(yī)”。在諸多民生保障大事實(shí)事中，專門提到異地就醫(yī)直接結(jié)算，這既是對(duì)這項(xiàng)具體工作的高度認(rèn)可，也是對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的肯定。